唐學(xué)鋒,莊文杰,陳 實(shí)

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,貴州凱里 556000)

34例下肢血管損傷的改良手術(shù)治療

唐學(xué)鋒,莊文杰,陳 實(shí)

(貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院骨科,貴州凱里 556000)

目的探討下肢血管損傷的改良手術(shù)治療效果。方法臨床收治下肢血管損傷患者34例,均采用改良手術(shù)治療。通過擴(kuò)大損傷血管探查入路,修復(fù)下肢血管,采用可吸收生物膜包裹。結(jié)果肢體存活28例(82%),術(shù)后3～7 d由于各種原因?qū)е轮w壞死而截肢的2例(6%)。結(jié)論改良手術(shù)治療能對(duì)損傷血管進(jìn)行充分的松解和修復(fù),取得良好臨床效果。

下肢;血管損傷;改良手術(shù)治療

下肢血管損傷是一種常見疾病,近年來患者數(shù)日趨增多,及時(shí)診斷和手術(shù)治療是十分必要的。臨床癥狀診斷可能為四肢主要?jiǎng)用}損傷,而又不能完全確診的病例亦應(yīng)早期手術(shù)探查[1]。有研究顯示延誤診斷和治療是肢體血管損傷后高截肢率的主要原因[2]。血管損傷也直接威脅患者的生命,必需急診手術(shù)治療[3]。本研究資料為2005～2010年本科34例下肢嚴(yán)重血管損傷患者,均采用改良手術(shù)治療,通過擴(kuò)大損傷血管探查入路,修復(fù)下肢血管,用可吸收生物膜包裹修復(fù)血管。骨折固定盡量從簡(jiǎn),爭(zhēng)取時(shí)間進(jìn)行血管修復(fù)。并進(jìn)行預(yù)防性廣泛筋膜間隙切開,臨床效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者34例,男27例,女7例;平均年齡29.4歲(12～54歲);其中交通事故 15例,建筑墜落物及煤礦塌方損傷10例,銳器刺傷9例;單純股動(dòng)脈損傷8例,單純腘動(dòng)脈損傷16例,脛前或脛后動(dòng)脈損傷6例,股動(dòng)脈與腘動(dòng)脈同時(shí)損傷4例;開放性骨折19例,閉合性骨折5例,單純性動(dòng)脈損傷7例,有3例合并神經(jīng)損傷;傷后重建循環(huán)時(shí)間為3～18 h,平均 8 h。

1.2 方法

1.2.1 急救、止血和抗休克治療 預(yù)防性全身應(yīng)用抗生素,同時(shí)積極進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。全身情況一經(jīng)改善即行急診清創(chuàng)治療,探查、松解、修復(fù)損傷的血管。如有骨折盡量采用簡(jiǎn)單有效的固定方法為血管修復(fù)爭(zhēng)取時(shí)間。血管修復(fù)應(yīng)該根據(jù)骨折的情況、血管探查的需要以及術(shù)后可能發(fā)生肢體功能障礙的范圍充分?jǐn)U大探查切口。

1.2.2 手術(shù)方法 (1)股三角部動(dòng)、靜脈血管損傷探查入路:根據(jù)臨床指示的損傷部位捫及股動(dòng)脈波動(dòng)處,順血管走行向上下延長(zhǎng)切口,如果動(dòng)脈搏動(dòng)不明顯,可沿股動(dòng)脈表面投影線(腹股溝韌帶中點(diǎn)至股骨內(nèi)髁連線)切開皮膚,此時(shí)先不急于探查損傷部位的血管,而是向上、向下擴(kuò)大切口,向上分離出股動(dòng)、靜脈的正常部分(要充分游離),根據(jù)傷情的需要可分離至同側(cè)的卵圓窩;向下分離時(shí)要注意股動(dòng)脈在腹股溝韌帶下3～4 cm分成股動(dòng)脈和股深動(dòng)脈,股靜脈分成股靜脈和大隱靜脈。(2)股動(dòng)、靜脈和腘動(dòng)、靜脈血管損傷修復(fù)入路:切口位于股部?jī)?nèi)前,沿股動(dòng)脈走向(沿縫匠肌的內(nèi)側(cè)沿切開),往下向小腿延長(zhǎng),暴露并將收肌管切開,沿股動(dòng)脈的走行向下擴(kuò)大分離,靠近膝關(guān)節(jié)肌肉的腱性部分較多,凡是可能造成卡壓或影響手術(shù)的肌腱在分離血管的過程中均切斷,常規(guī)要將大收肌的止點(diǎn)從股骨內(nèi)上髁切斷,向腘部游離腘動(dòng)、靜脈,根據(jù)病情的需要還可向下分離出脛前與脛后動(dòng)脈。

損傷部位血管近端及遠(yuǎn)端的正常血管游離完成后先不急于檢查和修復(fù)損傷的血管,如有骨折先將骨折復(fù)位,防止骨折變形對(duì)血管的壓迫和扭曲,采用外固定支架或簡(jiǎn)單有效的內(nèi)固定使骨折獲得穩(wěn)固的固定后,此時(shí)可用血管夾夾住損傷血管,再進(jìn)行損傷血管的檢查和修復(fù)。遵循無張力吻合血管的原則,依靠手術(shù)探查時(shí)的充分松解,行血管的端端吻合。若血管損傷2 cm以內(nèi),損傷血管向中心牽拉,然后兩端分別固定在四周的軟組織上再進(jìn)行吻合,基本上可以達(dá)到無張力吻合;若血管損傷超過2 cm,則采用自體靜脈移植,肢體血液循環(huán)恢復(fù)以后,用可吸收生物膜包裹修復(fù)的血管防止粘連,常規(guī)預(yù)防性筋膜切開,血管吻合處覆蓋正常軟組織,放置引流,傷肢功能位石膏固定,術(shù)后密切觀察傷口血液循環(huán)及全身情況,應(yīng)用抗生素、營(yíng)養(yǎng)支持,視貧血情況分次輸入新鮮血液,維持水電解質(zhì)平衡。應(yīng)用血管擴(kuò)張劑,必要時(shí)可進(jìn)行高壓氧艙治療,術(shù)后12～24 h肢體消腫后延期縫合傷口或進(jìn)行游離植皮。

2 結(jié) 果

手術(shù)后經(jīng)過6周至6個(gè)月的隨訪,肢體存活 28例(82%),2例重建循環(huán)后3 d肢體壞死,因全身中毒反應(yīng)而截肢,其截肢率為6%。

3 討 論

動(dòng)脈血管損傷的處理時(shí)間與病死率、截肢率、感染率和肢體缺血性攣縮發(fā)生率均有密切關(guān)系。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明,缺血1～6 h后進(jìn)行手術(shù)治療90%的肢體存活,缺血12～18 h后進(jìn)行手術(shù)治療50%的肢體存活,24 h后進(jìn)行手術(shù)治療僅20%的肢體存活。故動(dòng)脈血管損傷后應(yīng)力爭(zhēng)在8～12 h以內(nèi)修復(fù)血管。

下肢血管損傷是一種嚴(yán)重的下肢創(chuàng)傷,處理不當(dāng)病死率、截肢率高[4],治療的目的是挽救生命,盡量保留肢體。所以盡早診斷、及時(shí)糾正休克、傷后盡早手術(shù)探查、重建血液循環(huán)是挽救生命、保留肢體及傷情預(yù)后的關(guān)鍵[5]。對(duì)診斷明確的四肢主要血管損傷,應(yīng)盡早手術(shù)修復(fù),對(duì)可疑性較大而又不能完全確診的血管損傷病例亦應(yīng)早期手術(shù)探查。如延誤診治,遠(yuǎn)端的血管可發(fā)生廣泛栓塞,使血管修復(fù)失敗。故在急性肢體缺血的情況下,不應(yīng)消極等待觀察,而應(yīng)確定手術(shù)探查,徹底清創(chuàng)預(yù)防術(shù)后感染,為骨折復(fù)位及血管的修復(fù)創(chuàng)造條件。清創(chuàng)完成后,不局限于原外傷創(chuàng)口,根據(jù)骨折和大血管損傷的部位有計(jì)劃地另行下肢動(dòng)、靜脈擴(kuò)大探查入路。手術(shù)探查血管時(shí)易先將損傷部位血管的近端或遠(yuǎn)端分離出來,夾上血管夾再探查損傷部位的血管。大血管損傷后由于血管平滑肌和彈力組織的作用及四周血腫的壓力可促使血管收縮及血栓的形成。如果手術(shù)開始就探查損傷的血管勢(shì)必造成術(shù)中大出血。血管探查時(shí)為防止遺漏,應(yīng)廣泛探查、松解血管為下一步無張力血管吻合創(chuàng)造條件。

對(duì)于伴有骨折的血管損傷重建骨性支架也是手術(shù)的重要環(huán)節(jié),骨折的復(fù)位固定要盡量從簡(jiǎn),復(fù)雜的固定不但費(fèi)時(shí)且增加了手術(shù)的創(chuàng)傷及術(shù)后感染的概率。一般用外固定支架固定骨折。外傷后骨折及血管損傷往往在同一平面,內(nèi)置鋼板會(huì)增加局部空間的壓力,而且一旦發(fā)生排異反應(yīng)將影響血管的愈合。外固定支架的固定針遠(yuǎn)離骨折和傷口,有利于創(chuàng)口的處理并可以預(yù)防感染[6]。穩(wěn)定可靠的固定,防止了骨折斷端對(duì)血管損傷的刺激,為血管和軟組織損傷的修復(fù)、愈合提供支撐,避免術(shù)后血管吻合口受牽拉。骨折得到正確處理也減少了骨折畸形愈合、骨不連及關(guān)節(jié)攣縮的形成,便于術(shù)后早期活動(dòng)和功能康復(fù)。

血管損傷的處理,應(yīng)在廣泛松解的基礎(chǔ)上,無張力端端吻合動(dòng)、靜脈,若血管損傷超過2～4 cm,可以采用自體大隱靜脈移植。本研究對(duì)34例血管損傷的患者術(shù)后均采用可吸收生物膜包裹,這也是一項(xiàng)改良措施。該生物膜是一種可吸收生物膜,術(shù)中應(yīng)用可將血管吻合的創(chuàng)面和周圍組織分開,防止成纖維細(xì)胞對(duì)手術(shù)創(chuàng)面的入侵,在手術(shù)創(chuàng)面和周圍組織之間形成自然屏障,當(dāng)可吸收生物膜按照設(shè)計(jì)的時(shí)間溶解后,形成一個(gè)微小間歇,可預(yù)防組織粘連。該生物膜溶解后最終產(chǎn)物是二氧化碳和水,對(duì)人體無害。

血管修復(fù)后,對(duì)于小腿合并嚴(yán)重的軟組織挫傷及脛腓骨骨折的血管損傷在修復(fù)骨折和血管的同時(shí)做預(yù)防性筋膜切開可提高肢體存活率,降低截肢率和缺血性攣縮的發(fā)生。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2011.05.033

B

1671-8348(2011)05-0487-02

2010-11-02

2010-12-12)

·經(jīng)驗(yàn)交流·