丁汝軍

(江蘇省 高郵市第二人民醫(yī)院 225600)

急性闌尾炎(acute appendicitis)是腹部外科的常見病，是急腹癥中最常見的疾病，其發(fā)病率約為1:1000。各年齡段(不滿1歲至90歲以上)及妊娠期婦女均可發(fā)病，但以青年最為多見，男性多于女性，其比值為2:1～3:1。闌尾切除術(shù)也是外科經(jīng)常施行的較簡單手術(shù)。正因如此，不少外科醫(yī)生往往不重視急性闌尾炎的診斷，而造成誤診。復(fù)習(xí)文獻(xiàn)，急性闌尾炎誤診率為9～36%不等［1］，將急性闌尾炎診斷為其他病，把其他病診斷為急性闌尾炎而施行手術(shù)，結(jié)果闌尾正常。作者統(tǒng)計(jì)至2010年闌尾切除術(shù)918例，其中因誤診而誤手術(shù)者23例，占全部闌尾切除術(shù)的2.5%，現(xiàn)將教訓(xùn)分析如下。

1 臨床資料

本組23例年齡9～71歲，平均31歲。男7例女16例，男:女為1:2。全組均有右下腹痛史，其中有轉(zhuǎn)移性右下腹痛者7例，伴惡心、嘔吐者4例，發(fā)熱(37.5℃ ～38℃)12例。體檢除右下腹均有壓痛外，伴有反跳痛者9例，直腸指檢陽性者2例，腸鳴音減弱者5例。術(shù)前被診斷為急性闌尾炎12例，慢性闌尾炎急性發(fā)作11例，穿孔性闌尾炎4例，闌尾周圍膿腫1例。術(shù)中見闌尾正常未予切除者8例;切除闌尾者15例，病理檢查為正常闌尾。術(shù)中通過原切口或擴(kuò)大原切門或另作切口探查，確診需手術(shù)治療的疾病9例:右側(cè)卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)3例;潰瘍病穿孔1例;異位妊娠1例;化膿性膽囊炎并發(fā)穿孔1例;白塞氏病并發(fā)回腸多發(fā)性饋瘍、升結(jié)腸癌穿孔、腸傷寒穿孔各1例。不需手術(shù)治療者14例:右側(cè)卵巢濾泡或黃體破裂5例;盲腸炎4例;腸系膜淋巴結(jié)炎2例;盲腸結(jié)核2例;急性附件炎1例。

2 討論

本組誤診急性闌尾炎的原因，我們分析有以下幾點(diǎn):

2.1 診斷輕率，急于行闌尾切除術(shù) 一般而言，急性闌尾炎是多發(fā)病，診斷和治療又不太復(fù)雜，住往由較年輕醫(yī)生作出診斷和處理。當(dāng)今診斷急性闌尾炎仍然主要依靠病史和體檢，故醫(yī)生的技術(shù)水平和臨床經(jīng)驗(yàn)是影響正確診斷率的重要因素［2］。本組不需手術(shù)者14例(60.9%)，共中卵巢濾泡或黃體破裂5例，腸系膜淋巴結(jié)炎2例。需手術(shù)治療者8例(34.7%)，其中卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、潰瘍病穿孔和急性膽囊炎共6例。上述疾患都非罕見病或疑難病，若善于觀察、細(xì)心檢查是不難加以鑒別并作出正確診斷的。1986年Thomson［3］對診斷未明的急腹癥病人提出“積極觀察”(ActiVe obse—rVation)的方法，令患者禁食，輸液，每小時(shí)測量體溫，脈搏，血壓，呼吸和復(fù)查體檢一次，詳細(xì)記錄病人的一般情況，每3小時(shí)作一小結(jié)，病人是否該做手術(shù)或仍繼續(xù)觀察。繼續(xù)觀察3小時(shí)后再作小結(jié)，以此類推，12小時(shí)終止觀察作出診斷。經(jīng)Thomson如上述的“積極觀察”77例急腹癥中有67例(87%)避免了急診手術(shù)(外科病23例，內(nèi)科病34例，非特異性腹痛11例)。施行急診手術(shù)9例中，急性闌尾炎4例，需手術(shù)治療疾病2例，不需手術(shù)者2例，陰性探介l例。同時(shí)Thomson收集文獻(xiàn)報(bào)告診斷急性鬧尾炎而行急診手術(shù)7948例中，5439例(67.3%)符合急性闌尾炎，212例(2.7%)為其他外科急癥，1287例(16.2%)為急性腸系膜淋巴結(jié)炎，1100例(13.8%)為陰性探查。對照經(jīng)積極觀察處理的135例，119例(88.1%)符合急性闌尾炎，3例(2.2%)為其他外科急癥，8例(6%)為急性腸系膜淋巴結(jié)炎，僅5例(3.7%)為陰性探查。可見，對診斷未明的急腹癥，采用短期“積極觀察”的方法是值得提倡的。

2.2 對育齡婦女的某些婦科病認(rèn)識不足 本組女性患者占15例，其中屬婦科疾患者10例(66.

7%)，盡管有6例曾請婦產(chǎn)科醫(yī)生會(huì)診，但最終未能作出正確診斷。有時(shí)急性闌尾炎和右側(cè)盆腔婦科疾病確實(shí)難以區(qū)別，但不少臨床醫(yī)生認(rèn)為只要是右下腹痛，闌尾炎診斷無疑，很少考慮婦科疾病，這種偏見必須糾正。當(dāng)前，由于計(jì)劃生育，宮內(nèi)節(jié)育器已被廣泛應(yīng)用，極易使臨床醫(yī)生產(chǎn)生一種錯(cuò)覺:只要育齡婦女放置了宮內(nèi)節(jié)育器，就沒有妊娠的可能。臨床事實(shí)并非如此，本組2例右側(cè)輸卵管妊娠患者，均應(yīng)用宮內(nèi)節(jié)育器避孕多年。據(jù)國內(nèi)報(bào)道［4］使用宮內(nèi)節(jié)育器后發(fā)生異位妊娠的危險(xiǎn)性較未使用者高2.95～4.5倍，且隨使用的時(shí)間延長，危險(xiǎn)性亦隨之增加［5］。這應(yīng)引起臨床醫(yī)生的高度重視。在外科急腹癥診療中，若不能排除有婦科疾患者，外科和婦科醫(yī)生要密切協(xié)作，除共同進(jìn)行“積極觀察"認(rèn)真協(xié)商外，詳細(xì)詢問病史，多能提供診斷依據(jù)，對懷疑有異位妊娠者，最終能測定血或尿的人絨毛膜促性腺激素(HCG)。據(jù)中日友好醫(yī)院婦產(chǎn)科報(bào)道，對異位妊娠診斷的陽性率達(dá)93.3%，特別對鑒別節(jié)育器引起的早期異位妊娠有極大意義，其中以(HCG)酶免疫測定法最適于臨床應(yīng)用，一般5～10分鐘便能得出結(jié)果，具有快速、簡便、準(zhǔn)確的優(yōu)點(diǎn)。

2.3 對某些罕見病的急腹癥缺乏臨床經(jīng)驗(yàn) 本組將1例白塞氏病的腸道損害誤診為急性闌尾炎?；颊吲裕?7歲，因反復(fù)發(fā)熱，伴口腔、陰道及眼結(jié)膜潰瘍1年，診斷白塞氏病入院內(nèi)科治療。住院期間出現(xiàn)腹痛，經(jīng)外科會(huì)診，檢查右下腹壓痛明顯，輕度肌緊張，預(yù)行闌尾切除術(shù)，術(shù)中見闌尾正常，探查回腸末端見多發(fā)性結(jié)節(jié)狀改變，質(zhì)硬，手術(shù)只切除闌尾，對回腸病變未作處理，1個(gè)月后，突然出現(xiàn)消化道大出血，再行急診手術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)出血部位即在回腸末端，呈多發(fā)性潰瘍，有的已有小穿孔，切除盲腸和病變回腸后，出血停止。我們認(rèn)為，如有反復(fù)發(fā)熱，伴口腔、生殖器和眼結(jié)膜潰瘍的患者出現(xiàn)急腹癥時(shí)，須考慮到白塞氏病消化道損害的可能性。據(jù)國內(nèi)報(bào)告，白塞民病310例［7］，有消化道損害者26例(8.4%)，其中回盲部潰瘍、小腸潰瘍出血穿孔需手術(shù)者僅3例(0.96%)，極易造成誤診。

［1］Berry J，et a1.Apporln dicitls Near its centenary·Ann Surg 1984:200:567.

［2］Casscells W，et a1.Interpretation By physicians 0f cl inical Laboratory Results.New Eng J Med 1978.299:999.

［3］Thomson，H.J.et al Active Observation in Acute Abdominal Pain.Am J Surg 1986:1 52:522.

［4］張倬敏，等.宮外孕與宮內(nèi)節(jié)育器關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查.中華婦產(chǎn)科雜志1986，21:228.

［5］鮑儀寧.中年婦女腸扭轉(zhuǎn)與子宮外孕的鑒別.實(shí)用外科雜志，1985:5345.

［6］邢淑敏，等.人絨毛膜促性腺激素(HCG)酶免疫測定在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用.北京醫(yī)學(xué)，1986;8:321.

［7］黃正吉，等.白塞氏病310例的研究報(bào)告.中華內(nèi)科雜志，1982;21:331.