廖志堅(jiān) 王偉

斜視是眼科常見病之一，類型很多，特點(diǎn)各異，其中以垂直斜視較為復(fù)雜，包括共同性和非共同性2種[1]。發(fā)病特點(diǎn)多系某一斜肌或垂直肌因某些病因使其麻痹，功能障礙，眼位呈垂直行斜視。繼而在原發(fā)性麻痹基礎(chǔ)上出現(xiàn)繼發(fā)性改變，改變掩蓋了原發(fā)眼肌的功能狀態(tài)，因而在定位診斷上造成混亂或誤診。

我們通過臨床研究和觀察，采用四角診斷法，根據(jù)斜視眼在某一眼位，某條眼肌功能減弱或增強(qiáng)，導(dǎo)致眼位的高低，進(jìn)行分析綜合，獲得較好的臨床效果，為手術(shù)矯正斜視提供了較為理想的方法。

1 對象與方法

從2006年起至今，我們在臨床上隨機(jī)選擇了60例兒童垂直斜視。年齡最小4歲，最大8歲。男性48例，女性12例。在門診進(jìn)行初步檢查，后經(jīng)四角診斷法定位定性，分析判斷，方法如下。

操作法：患兒端坐，頭位固定不動，檢查者用手電筒，先按9個(gè)眼位進(jìn)行觀察，而后重點(diǎn)檢測四個(gè)角上的眼位，注意有無眼位落后或過度偏斜現(xiàn)象。

檢查中，在眼球向四個(gè)方位運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)，觀察角膜下緣距各眼角的距離遠(yuǎn)近為檢測標(biāo)準(zhǔn)。一般情況下，角膜進(jìn)眼角一半者為正常，進(jìn)眼角超過一半者為高位，不足一半者為低位。

四角眼位中某一眼位呈現(xiàn)低位者，顯示該方位眼肌功能障礙而表現(xiàn)的眼位落后。如右眼向上方運(yùn)動時(shí)，右眼角膜大半沒有進(jìn)入外上角，呈低位。表示右眼上直肌功能不足。功能不足多為原發(fā)性麻痹肌。

四角眼位中某一眼位呈高位者，顯示該方位眼肌功能過強(qiáng)而表示的眼位過高。如左眼向內(nèi)下方運(yùn)動時(shí)，角膜大半進(jìn)入眼角，這種過強(qiáng)征象多為繼發(fā)性改變，顯然不是麻痹肌所為。

檢查時(shí)，要將眼位高低記錄下來或拍攝相片備用。

2 結(jié)果與分析

60例兒童垂直性斜視，經(jīng)過上述四角診斷法，確定斜眼的方位和性質(zhì)，采用相應(yīng)的斜視矯正術(shù)，眼位均達(dá)到理想的矯正。手術(shù)成功率在98%左右。對一些原來曾經(jīng)手術(shù)過、眼位矯正不理想的病例，運(yùn)用四角法分析判斷，重新定位定性，手術(shù)也達(dá)到了預(yù)期的療效。

任何眼外肌麻痹均可引起程度不同的功能障礙而導(dǎo)致眼位偏斜。這種偏斜在四角檢查中部都屬于眼位低，但由于各眼外肌之間的相互關(guān)系如協(xié)同作用和配偶作用的影響，常使一條眼肌麻痹而激發(fā)幾條眼肌功能改變。這一系列繼發(fā)性改變往往可以把原發(fā)性麻痹性肌掩蓋而不能明視。這一系列繼發(fā)性改變常表現(xiàn)為下列5種情況。

①某一眼外肌麻痹。

②該眼外肌的直接拮抗功能過強(qiáng)。

③該眼外肌的協(xié)同肌功能過強(qiáng)。

④對側(cè)眼配偶肌的功能過強(qiáng)。

⑤對側(cè)配偶肌的拮抗肌功能減弱。

如右眼上直肌麻痹，右眼下直肌功能過強(qiáng)，右眼下斜肌功能過強(qiáng)，左眼下斜肌功能過強(qiáng)，最后導(dǎo)致左眼上斜肌功能減退。此時(shí)，要明確該患兒到底是右眼上直肌麻痹，還是左眼上斜肌麻痹，也就是指出該患兒究竟是直肌麻痹還是斜肌麻痹，除了配合歪頭試驗(yàn)時(shí)垂直分離加大斜肌麻痹外，還需要進(jìn)行定性分析，以確定原發(fā)性和繼發(fā)性改變。

（1）首先確定低眼位為原發(fā)性麻痹肌或視力減弱。

（2）通過幾個(gè)高眼位者指出繼發(fā)性改變的表現(xiàn)：

①與上述低眼位功能加強(qiáng)者為同側(cè)眼對抗??；

②與低眼位的同側(cè)協(xié)同??；

③對側(cè)眼眼位較高的配偶??；

④對側(cè)配偶肌相對的肌肉為低眼位功能過弱。

在四角診斷檢查中，有時(shí)一個(gè)眼兩個(gè)內(nèi)角眼位一高一低，很難確定哪一眼位高，哪一眼位低。此時(shí)，可以囑患兒歪頭試驗(yàn)，患兒向高側(cè)歪頭時(shí)，內(nèi)上眼位更高，顯示上斜肌麻痹，如果頭向低位歪時(shí)，低位更低者為下斜肌麻痹。

3 討論

明顯的垂直性麻痹性斜視是容易診斷的。但程度輕微者，臨床上診斷是極其困難的。有些患兒原眼位可能沒有明顯的眼位偏斜，仍可維持單眼運(yùn)動的正常幅度。有些患兒的麻痹眼成為注視眼，而非麻痹性成偏斜眼。特別是在兩眼作用同向運(yùn)動時(shí)在作某個(gè)眼位診斷時(shí)就會出現(xiàn)較為明顯的眼位異常，且繼發(fā)性眼位改變比原發(fā)性眼位改變要明顯，常在一組配偶肌中出現(xiàn)功能過強(qiáng)和功能減弱。甚至功能過強(qiáng)者將原發(fā)性麻痹肌功能不足的給予掩蓋。這就要求按協(xié)同肌拮抗肌和配偶肌的特點(diǎn)進(jìn)行分析。

各眼外肌的協(xié)同作用：單側(cè)眼球運(yùn)動，除去一條主要眼外肌發(fā)揮主要作用外還需同側(cè)眼的另外幾條眼外肌的協(xié)調(diào)配合，如果這條主要眼肌發(fā)生功能障礙，其它協(xié)同肌則表現(xiàn)代償性功能加強(qiáng)。

配偶肌的相補(bǔ)作用：雙眼球的同向等量運(yùn)動時(shí)，兩眼的協(xié)同肌作等量運(yùn)動，表現(xiàn)出兩眼球之間動力平衡和配偶作用。如果一側(cè)眼外肌功能障礙而麻痹時(shí)，則另側(cè)配偶肌作用加強(qiáng)，而該配偶肌的拮抗作用減弱。

四角診斷法就是檢測兩個(gè)眼在左右上下4個(gè)方位運(yùn)轉(zhuǎn)眼球的情況，并通過下列關(guān)系，對垂直性斜視進(jìn)行分析，綜合，定性診斷。

（1）四角的互相關(guān)系：

①四外角顯示四條垂直肌的功能；

②四內(nèi)角顯示四條斜肌的功能。

（2）四角的配偶關(guān)系：

①右上方運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)：右眼上直肌——左眼下斜肌；

②左上方運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)：右眼下斜肌——左眼上直??；

③右上方運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)：右眼下直肌——左眼上斜??；

④左上方運(yùn)轉(zhuǎn)時(shí)：右眼上斜肌——左眼下直肌。

（3）四角的直接拮抗關(guān)系：

①右眼上直肌——右眼下直??；

②左眼上直肌——左眼下直??；

③右眼上斜肌——右眼下斜??；

④左眼上斜肌——左眼下斜肌。

四角診斷法在患兒斜肌不全麻痹時(shí)進(jìn)行眼位定位比較方便，也容易掌握，通過對眼球在向4個(gè)方向轉(zhuǎn)動時(shí)可以測出眼偏斜和肌功能落后，一目了然。

本法要點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn)：

（1）本法主要適用于斜肌不全麻痹的患兒，在自認(rèn)狀態(tài)下患兒能配合自如，不需要擺弄頭位和體位，方便簡便，屬于客觀的檢查方法之一。

（2）在測定9個(gè)眼位之際，重點(diǎn)掌握4個(gè)角，更確切地說關(guān)注4個(gè)方位的內(nèi)眼角。抓住轉(zhuǎn)動的亢進(jìn)和落后狀態(tài)，進(jìn)行分析綜合，如條件許可，照4張相片供分析時(shí)應(yīng)用。

（3）本法根據(jù)臨床特點(diǎn)，迅速抓住4個(gè)角的主要矛盾，然后按矛盾的相互作用的規(guī)律，很快找出矛盾的主要方面，使麻痹肌得以明確定性。

（4）本法是眼位測定的基本方法，在此基礎(chǔ)上可結(jié)合現(xiàn)有其他檢查法，結(jié)合代償頭位、復(fù)像檢查、歪頭試驗(yàn)，可以取得更加完美的效果。

4 小結(jié)

垂直斜視四角診斷法是集多種診斷方法之優(yōu)點(diǎn)，變非常繁雜分析過程為簡便實(shí)用、一目了然的診斷方法，為臨床工作者提供了對垂直性斜視，尤其是不全性麻痹性斜視的準(zhǔn)確診斷，為提高手術(shù)成功率探索了新的途徑。

[1]韓杰.V型斜視的臨床分析及治療[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009,15（15）：66-67.