廖馳林 梁東 潘國州 黃夢照

新型溶栓藥物瑞替普酶是運用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶酶原激活劑，具有溶栓作用強,再通率高,起效迅速,不良反應小等優(yōu)點。作用于急性心肌梗死患者可以再通梗死相關動脈,減少需緊急進行經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的比例，降低患者死亡率,在改善存活者的長期預后和生活質量方面具有重要臨床意義[1]。我院采用瑞替普酶治療AMI 28例,取得滿意療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2009年10月～2011年1月收治的AMI患者56例，所有病例均符合中華心血管病雜志1996年AMI靜脈溶栓標準。將所有患者隨機分為兩組，治療組28例，男19例，女9例，年齡38～70歲，平均（52.4±6.6）歲，病程4～15年，平均（7.6±1.7）年；對照組28例，男20例，女8例，年齡40～67歲，平均（54.8±6.8）歲，病程3.8～16年，平均（6.5±1.7）年。兩組患者在病程(冠心病、高血壓病、糖尿病、高血脂、吸煙史)、性別、年齡和體重等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。且兩組患者在AMI發(fā)生部位、胸痛距溶栓時間及入院時AMI并發(fā)癥方面比較無顯著性差異。全部患者均無中途退出者。

1.2 治療方法 治療組應用瑞替普酶（由山東阿華生物藥業(yè)有限公司生產）18mg溶于0．9%氯化鈉注射液20ml靜脈推注(時間不少于2min),30min后重復上述劑量;對照組應用尿激酶(由南京南大藥業(yè)有限公司生產)，150萬U溶于生理鹽水100mI中靜脈滴注，30min滴完。溶栓結束后低分子肝素5000U皮下注射，q12h，連用7d。溶栓開始前即刻嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷150mg,3d后給予阿司匹林100mg/d,出院后長期服用阿司匹林100mg/d。常規(guī)使用硝酸脂類、他汀類、β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑等。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者CK和肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值，以及到達峰值的時間。重點觀察溶栓后心電圖的變化。注意胸痛、血壓、心率變化情況、有無出血現(xiàn)象和再灌注心律失常等。比較兩組患者梗死動脈再通率。記錄心肌梗死并發(fā)癥的發(fā)生情況、溶栓后出現(xiàn)的出血、各種原因所致的死亡等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 療效標準

1.4.1 溶栓后臨床冠脈再通標準[2](1)2h內胸痛明顯減輕或消失;(2)2h內在心電圖抬高的ST段恢復或每半小時比較ST段回降≥50%;(3)2h內出現(xiàn)短暫的再灌注心律失常，如室性心律失常或傳導阻滯;(4)磷酸肌酸激酶CK高峰前移至16h之內,磷酸肌酸激酶同工酶CK-MB高峰前移至14h之內。以上4條標準中符合3條者判斷為再通,但僅有(1)和(3)項者除外。

1.4.2 溶栓后冠脈造影評估血管再灌注 1周后行冠狀動脈造影,梗死相關血管血流達TIMI分級標準Ⅱ級或以上判斷為血管再通。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS15.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，兩組間率的比較用x2檢驗，以P＜0.05為差異具有顯著性意義。

2 結果

2.1 兩組CK和CK-MB峰值，到達峰值時間變化比較見表1。

觀察組在CK峰值、CK-MB峰值方面顯著高于對照組，到達峰值時間顯著短于對照組。兩組相比存在顯著性差異(P＜0．05)。

表1 兩組CK和CK—MB變化比較（x±s）

2.2 冠狀動脈造影顯示溶栓后1周梗死相關血管再通情況瑞替普酶組無論是再通率還是完全再通率,均高于對照組,兩組比較差異均有統(tǒng)計學意義,見表2。

表2 溶栓后1周冠狀動脈造影顯示梗死相關動脈再通情況[n(%)]

2.3 急性期(30d)并發(fā)癥及轉歸 溶栓治療后住院及隨訪期間,瑞替普酶組有2例發(fā)生心力衰竭,1例出現(xiàn)心源性休克，經治療后緩解，無死亡。對照組有3例發(fā)生心力衰竭，2例發(fā)生心源性休克,經治療后1例死亡，其余均緩解。

2.4 不良反應 在30d的隨訪期間,不良反應以出血最常見,且一般在溶栓后2～3d出現(xiàn),治療組28例中出現(xiàn)皮下出血1例，牙齦出血2例，出血發(fā)生率為10．71%；對照組28例中血尿1例，皮下出血2例，消化道出血1例，牙齦出血3例，出血發(fā)生率為25．0%。兩組出血發(fā)生率比較存在顯著性差異(P＜0．05)，觀察組的出血發(fā)生率顯著低于對照組。復查患者溶栓前后兩組肝腎功能、血常規(guī)等均無明顯改變,也未發(fā)生嚴重異常。

3 討論

急性心肌梗死(AMI)指冠狀動脈突然完全性閉塞，心肌發(fā)生缺血、損傷和壞死，其發(fā)病率有逐年升高和年輕化的趨勢，是嚴重威脅人類生命健康的疾病之一[3]。本病治療的主要策略是盡早開通梗死相關動脈,使血運重建,以挽救瀕死心肌，限制梗死范圍，防止梗死延展，降低病死率，改善遠期預后。臨床治療主要有早期靜脈溶栓治療和急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）[2]。在一些不具備開展急診經皮冠狀動脈介入治療（PCI）的基層醫(yī)院,靜脈藥物溶栓治療仍然是首選[4]。

急性心肌梗死發(fā)病后6h以內溶栓是目前國際公認標準，即溶栓治療的“時間窗”。溶栓治療開始的時間越早，梗死相關動脈的再通率就越高，對遠期預后越有意義。有動物實驗證明，在堵塞冠脈30min內開始溶栓，可挽救100%心肌組織[5]。以前的溶栓藥物，如尿激酶、鏈激酶等均存在著易過敏及出血等安全系數(shù)低缺點，而作為第三代的瑞替普酶[6]是利用基因工程技術在大腸桿(E.coli)中表達生產，運用遺傳工程修飾的一種非糖基化組織纖溶酶原激活劑。瑞替普酶是t-PA經基因工程改構的一個“缺失型突變體”,去除了kringleⅠ、Finger、EGF三個部分，保留了kringleⅡ和蛋白酶兩個功能區(qū)，同時保留了N端的1～3個氨基酸，這些突變導致半衰期延長，從而使瑞替普酶可用靜脈注射法給藥，使用更方便。瑞替普酶保留了t-PA的強溶栓作用,其與血栓結合較弱,可在多個部位發(fā)揮作用,提高了溶栓活性。在兔頸靜脈栓塞模型實驗中它的溶栓能力高出t-PA 5倍多。在其他動物血栓模型中，其半衰期能延長2～20倍，溶栓能力提高3～5倍[7]。最近國內外文獻報導，6h以內溶栓者，瑞替普酶溶栓療效明顯優(yōu)于鏈激酶及尿激酶，其血管再通率在80%以上。本觀察結果表明，瑞替普酶組的血管再通率明顯高于尿激酶組，存在顯著性差異。瑞替普酶組的CK和CK-MB峰值均高于尿激酶組，到達峰值時間也前于尿激酶組，這表明瑞替普酶組相比尿激酶組有更好的再通效果。

綜上所述，瑞替普酶是一種有效的溶栓藥物,有較高的血管再通和較低的出血發(fā)生率,使用方便, 療效優(yōu)。對肝、腎功能等無不良影響,是值得推廣的安全溶栓藥物。

[1] 劉迎午.易化的經皮冠脈介入治療急性心肌梗死治療新策略[J].心血管病,2007,28(2):261-265.

[2] 陳灝珠.實用內科學[M].12版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:25.

[3] 李彥,戴廣生.瑞替普酶并低分子肝素用于急性心肌梗死的治療[J].當代醫(yī)學,2010,16(4):131.

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[5] 曾舉宏.心血管治療精要[M]．北京：軍事醫(yī)學出版社，2004：315-366.

[6] 瑞替普酶(派通欣)11期臨床試驗協(xié)作組.注射用瑞替普酶(派通欣)治療急性心肌梗死有效性及安全性臨床研究[J].中國心血管病研究雜志,2004,2(3):171-174.

[7] 胡曉佳，楊寧．溶血栓藥物近年來的研究進展[J]．中國科技信息，2007(22)：183-185.