史紹麗

肺不張是臨床上的常見病癥，明確病因?qū)ζ渲委熜Ч麡O為重要。肺不張包括阻塞性肺不張、壓縮性肺不張、反射性肺不張、瘢痕性肺不張等，從X線形態(tài)上分為一側(cè)性全肺不張、大葉性肺不張、段性肺不張等。盡管有關(guān)肺不張的檢查方法較多，但確定病因仍較困難，且臨床上常常出現(xiàn)誤診。目前纖支鏡的診斷價(jià)值最高，且可進(jìn)行輔助治療。我們就我院從2003～2009年對(duì)經(jīng)X線、CT檢查為肺不張，但病因不明，治療效果不佳者68例經(jīng)纖支鏡觀察及活檢、刷檢明確診斷病因的病例資料分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男45例，占66.18%；女23例，占33.82%。年齡≤35歲16例，占23.53%；～45歲14例，占20.59%；～59歲20例，占29.41%；≥60歲18例，占26.47%。

1.2 主要臨床癥狀

咳嗽46例，占67.65%；胸痛13例，占19.12%；痰中帶血絲24例，占35.29%；咯血30例，占44.12%；胸悶5例，占7.35%；胸痛8例，占11.76%；發(fā)熱7例，占10.29%。

1.3 胸部X線及CT表現(xiàn)

本組患者均經(jīng)X線和CT檢查，其中典型肺不張52例，占76.47%；非典型肺不張16例，占23.53%，肺不張伴有塊狀陰影22例，其中右側(cè)17例、左側(cè)5例。

1.4 誤診情況

68例中首診誤診33例，誤診率48.53%，其中誤診為肺炎17例、結(jié)核性胸膜炎2例、浸潤(rùn)型肺結(jié)核8例、慢性支氣管炎并感染6例。

1.5 纖支鏡檢查

分別采用活檢、刷檢取組織。對(duì)重癥及有危險(xiǎn)因素的患者采取謹(jǐn)慎的措施。如檢查前用藥及檢查過程中給予監(jiān)護(hù)，局部麻醉充分，活檢前后均用腎上腺素局部處理，無一例出現(xiàn)并發(fā)癥。經(jīng)病理檢查，肺癌中以鱗癌最多，20例（52.63%）；小細(xì)胞癌次之，12例（31.58%），腺癌5例（13.16%）。本組結(jié)核18例，占第2位（26.47%），與黏膜充血水腫有關(guān)，其中右側(cè)多于左側(cè)，尤以右中葉、右上葉占多數(shù)。中青年組以結(jié)核、炎癥為主。老年組以肺癌占絕大多數(shù)，故此老年組肺不張若無特殊禁忌證者都應(yīng)列為纖支鏡常規(guī)檢查。

2 結(jié)果

2.1 肺不張的病因

腫瘤引起肺不張37例（54.41%），結(jié)核18例（26.47%），炎癥9例（13.24%），燒傷1例（1.47%），痰栓2例（2.94%），氣管異物1例（1.47%）。

2.2 肺不張患者的年齡分布

中年組以腫瘤和結(jié)核較多，而青年組以結(jié)核和炎癥居多，老年組以肺癌占絕大多數(shù)。

2.3 肺不張的部位

右肺不張39例（57.35%），其中右上肺13例、中葉21例、下葉5例。左肺不張29例，其中上葉19例、下葉9例、全肺不張1例。

2.4 肺不張不同病因鏡下特征

癌性肺不張多表現(xiàn)為菜花狀、結(jié)節(jié)狀及息肉樣，向管壁浸潤(rùn)，管腔狹窄。結(jié)核所致肺不張多表現(xiàn)管腔充血水腫明顯，有糜爛、潰瘍、干酪樣、顆粒狀改變，炎癥所致肺不張各表現(xiàn)管腔黏膜充血水腫，膿性分泌物。

3 討論

本組患者中，腫瘤居首位占54.41%，老年人以肺癌占絕大多數(shù)，中年人以腫瘤、結(jié)核為主，年青人以結(jié)核、炎癥為主。右肺不張占57.35%，以右肺中葉不張最多見[1]，肺癌所致肺不張一般鏡下多表現(xiàn)為菜花狀、結(jié)節(jié)狀及息肉樣改變，向管壁浸潤(rùn)，表面有水腫，壞死組織，活檢時(shí)觸之易出血。本組結(jié)核所致肺不張表現(xiàn)為黏膜充血、腫脹，上附著結(jié)節(jié)狀、顆粒狀物，可見干酪樣壞死，觸之不易出血，表現(xiàn)有潰瘍面7例，有炎性浸潤(rùn)3例，致管口狹窄6例，與肺癌難以鏡下鑒別，需活檢后病理確診。本組炎癥所致肺不張大部分鏡下表現(xiàn)為黏膜充血、水腫、增厚、有膿性分泌物。肺癌引起肺不張發(fā)病部位以右中葉多，其次為右上葉、右下葉，肺炎及結(jié)核引起肺不張也以右中葉居多[2]。我們分析右肺不張多見于中葉原因可能與其特殊解剖位置有關(guān)，右中葉開口細(xì)、位置高，與右主支氣管銳角相交，引流不暢，易使分泌物阻塞，且異物容易進(jìn)入，中葉開口周圍有3組淋巴結(jié)分布，當(dāng)炎癥刺激后局部淋巴結(jié)腫大，壓迫支氣管導(dǎo)致管腔狹窄，分泌物堵塞，潴留不易排出，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道肺不張病因常見腫瘤，其次為炎癥[3]。我組資料數(shù)據(jù)顯示結(jié)核位居第二，考慮與近年結(jié)核病發(fā)病率增長(zhǎng)，結(jié)核菌耐藥菌株增多，一些合并炎癥感染所致肺不張，經(jīng)抗感染治療好轉(zhuǎn)而未及時(shí)行纖支鏡檢查等因素有關(guān)。

纖支鏡檢查是明確肺不張病因的主要手段，一旦胸部X線檢查或CT發(fā)現(xiàn)肺不張的患者[3]，要及時(shí)行纖支鏡檢查，特別是年齡大的有相對(duì)禁忌證者，也可在充分準(zhǔn)備下采用快速纖支鏡檢查，有助于確定病因，急性肺不張多見于手術(shù)后所致，經(jīng)纖支鏡檢查并吸引后很快復(fù)張，在治療肺不張中有重要價(jià)值，異物所致肺不張，經(jīng)纖支鏡檢查并鉗取也是解決異物的主要方法。但有些患者對(duì)其纖支鏡檢查認(rèn)識(shí)不清不接受，還需我們醫(yī)務(wù)工作者積極宣傳普及。

[1] 陳向東，范金福.185例肺不張纖支鏡檢查結(jié)果分析[J].臨床肺科雜志，2002，7（3）：85.

[2] 黎教武，李衛(wèi)雄，王貴謙，纖維支氣管鏡檢查在肺不張病因診斷中的臨床應(yīng)用[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2006，12（4）：17-18.

[3] 董央慶，李略.CT正常的痰血病例纖支鏡檢查43例臨床分析[J].臨床肺科雜志，2010，15（1）：98.