張占文,胡 平△,王曉燕,陳志豐,岳殿超,張祥松

(中山大學:1.附屬第六醫(yī)院中山醫(yī)康健影像檢驗中心核醫(yī)學科,廣州510610;2.附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科,廣州510080)

腎上腺血運豐富,是惡性腫瘤轉移的好發(fā)部位之一。由于原發(fā)腫瘤組織來源于腎上腺外,因此患者一般沒有內分泌方面的臨床表現(xiàn),大部分患者只有在腫瘤較大時才會出現(xiàn)癥狀,但又易被原發(fā)腫瘤的征象掩蓋。腎上腺良性腫瘤臨床常見,一般診斷并不困難,但對有腎上腺外原發(fā)惡性腫瘤病史或表現(xiàn)為少見或不典型征象者容易造成誤診。本文旨在分析腎上腺轉移瘤18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影術(FDG PET)/CT的影像特征及其臨床價值,以期提高對腎上腺轉移瘤的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山大學附屬第一醫(yī)院2008年9月至2009年11月經18F-FDG PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺占位的50例腎上腺外原發(fā)惡性腫瘤患者,其中合并腎上腺轉移瘤41例,男29例,女12例;年齡 28～83歲,平均 55.75歲。并發(fā)腎上腺良性腫瘤9例,男6例,女 3例,年齡42～71歲,平均62.1歲,其中無功能腺瘤7例,皮質醇腺瘤2例?；颊吲R床、影像學及病理學資料完整,原發(fā)腫瘤均經穿刺或手術病理檢查證實,43例經手術病理檢查證實腎上腺占位性病變,7例經臨床隨訪及影像學資料證實,隨訪時間6個月以上。

1.2 方法 儀器為荷蘭Philips公司GEMINGXL-16型PET/CT,所有患者均禁食6～8 h,經淺靜脈推注18F-FDG,注射劑量為5.18 MBq/kg。注射前和注射后30 min各飲2.5%甘露醇300 mL,臨近掃描時再飲300 mL以充盈胃腸道。注射后囑患者安靜休息60 min。掃描范圍為顱底到股骨中段;掃描參數(shù):電壓120 k V,電流140 mA,在同一范圍用三維模式采集PET圖像,按每床位3 min進行PET掃描6～7個床位,機器自動利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正,進行圖像重建及融合。圖像分析:由兩位有經驗的核醫(yī)學科醫(yī)師共同讀片,對原始及融合圖像進行獨立及綜合分析。選用患者正常肝臟的18F-FDG攝取作為參考[1]。腎上腺轉移瘤的PET/CT診斷參考標準:(1)平均標準攝取值(SUV)等于或大于正常肝臟和(或)最大SUV(SUVmax)＞2.5;(2)腫瘤直徑大于 5 cm[2];(3)平掃平均CT值大于30 HU[3](除外液化壞死);(4)復查結節(jié)明顯增大或化療后結節(jié)縮小未超過 20%[1];(5)與前對比PET/CT檢查時為新發(fā)現(xiàn)病灶(除外其他檢查漏診)。腎上腺良性腫瘤PET/CT診斷標準:(1)平均SUV小于正常肝臟和(或)SUVmax＜2.5;(2)平均CT值小于18 HU[4](除外液化壞死);(3)復查腫塊6個月內無明顯變化。符合以上一項或以上標準則診斷成立的可能性大。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS12.0軟件進行分析,數(shù)據(jù)資料以±s表示,兩組數(shù)據(jù)間比較行配對t檢驗。以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

50例患者經病理、影像學隨訪證實腎上腺轉移瘤41例,腎上腺良性腫瘤9例。41例轉移瘤中39例經病理檢查證實,2例經影像學資料及臨床隨訪證實;9例腎上腺良性腫瘤中4例經病理檢查證實,5例經隨訪證實。轉移瘤的診斷準確率為95.1%(39/41),良性腫瘤的準確率為77.8%(7/9)。本組50例患者中,除2例患者皮質醇增高,1例血壓波動性增高外,其余患者均無明顯的典型內分泌癥狀。

41例腎上腺轉移瘤患者中原發(fā)惡性腫瘤肺癌占53.66%(22/41);肝癌占 14.63%(6/41);結腸癌占 9.76%(4/41);胃癌占7.31%(3/41)。41例轉移瘤中雙側轉移占36.59%(15/41),單左側轉移占53.66%(22/41),單右側轉移占 9.76%(4/41)。腎上腺良性腫瘤7例發(fā)生在左側,占77.78%(7/9),2例發(fā)生在右側。41例腎上腺轉移瘤患者中38例18F-FDG攝取高于肝臟,35例明顯高于肝臟,1例與肝臟攝取大致相同,2例18F-FDG攝取明顯低于肝臟。9例腎上腺良性腫瘤中5例攝取低于肝臟,3例攝取等于肝臟,1例攝取明顯高于肝臟。PET/CT診斷的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值、準確性分別為97.5%、78%、95.2%、87.5%、94%。腎上腺良性腫瘤CT值為(12.43±0.78)HU,腎上腺轉移瘤CT值為(30.95±7.75)HU,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),腎上腺良性腫瘤直徑為(1.63±0.8)cm,腎上腺轉移瘤直徑為(2.59±1.48)cm,差異無統(tǒng)計學意義(P=0.064);腎上腺良性腫瘤SUVmax1.7±1.29,腎上腺轉移瘤SUVmax7.56±6.59,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。肺癌患者腎上腺轉移瘤平均SUVmax為8.1,肝癌患者腎上腺轉移瘤平均 SUVmax為1.2,結腸癌患者腎上腺轉移瘤平均SUVmax為6.8,肝癌與肺癌腎上腺轉移SUVmax差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。9例腎上腺良性腫瘤中2例為功能性腎上腺腺瘤,7例為無功能性腎上腺腺瘤。41例腎上腺轉移瘤中38例合并其它部位多發(fā)轉移,其中合并肝轉移10例,肺轉移 15例,腦轉移8例,腹膜、腹腔種植轉移7例,骨轉移9例,多處淋巴結轉移 20例,還有合并甲狀腺、胰腺等部位轉移,3例為單腎上腺轉移。9例腎上腺良性腫瘤中7例合并其它部位多發(fā)轉移,2例原發(fā)惡性腫瘤為早期患者只合并腎上腺腺瘤。12例患者因CT或超聲檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺占位病變性質不明后進行PET/CT檢查,其中2例為利用PET/CT尋找原發(fā)腫瘤病灶,5例改變了原有的診斷。大部分患者因為PET/CT檢查發(fā)現(xiàn)了更多的轉移灶而改變了腫瘤的臨床分期。

3 討 論

腎上腺轉移瘤常見,Raghunandan等[1]研究發(fā)現(xiàn)腎上腺轉移瘤的發(fā)生率為26.8%。惡性腫瘤患者并發(fā)腎上腺良性腫瘤也很常見,良性腫瘤一般是指腺瘤,腺瘤在CT的檢出率是5%,在尸檢中是8.7%[1]。腺瘤分為功能性腎上腺腺瘤和無功能性腎上腺腺瘤,無功能性腎上腺腺瘤占大多數(shù),無功能性腎上腺腺瘤影像學表現(xiàn)與功能性相同,只是一般無臨床癥狀。超聲、CT、MRI等傳統(tǒng)影像學檢查在腫瘤較小時都易造成漏診、誤診[5]。

有研究發(fā)現(xiàn),腎上腺良性結節(jié)的平均CT值為0 HU;惡性結節(jié)平均CT值為29 HU[3]。本組中腎上腺良性腫瘤平均CT值為(12.43±0.78)HU,腎上腺轉移瘤平均CT值為(30.95±7.75)HU,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。以平均 CT值為10 HU作為鑒別良、惡性的閾值,PET/CT同機CT診斷腎上腺腫瘤的敏感性較高,但特異性較低,原因可能是PET/CT同機CT的掃描條件與常規(guī)CT有所不同,特別是對于小結節(jié)來說可能高估了CT值[6-8]。有研究認為對于腫塊直徑大于5 cm者診斷腎上腺惡性腫瘤的敏感性及特異性均可以達到100%,以此標準本組病例特異性較高,但敏感性較低[2]。本研究中1～3 cm的腎上腺腫瘤的良、惡性存在很大的交叉,這與其發(fā)現(xiàn)的早晚相關。直徑大于5 cm的腎上腺腺瘤也不罕見,且容易囊變、壞死,并有惡變、轉移的傾向,在CT上與腎上腺惡性腫瘤難以鑒別[8]?？偟膩碚f大部分腎上腺轉移瘤的體積明顯大于腺瘤,對于良、惡性的鑒別仍有一定的價值。

Bagheri等[9]認為腎上腺良性結節(jié)FDG攝取均明顯低于肝臟,惡性結節(jié)FDG攝取都高于肝臟。本組2例腎上腺轉移瘤FDG攝取明顯低于肝臟,其中1例SUVmax為1.8,可能為長時間的放、化療所致,另1例雖然攝取明顯低于肝臟,但因為PET/CT檢查前2周增強CT尚未發(fā)現(xiàn)病灶而未誤診,其體積較小是造成低攝取的原因。本組中只有1例明顯高于肝臟,具體攝取機制尚不清晰。Ur等[10]研究表明以SUVmax3.1作為閾值,敏感性、特異性分別為98.5%、92%。因轉移瘤與原發(fā)瘤的病理特點類似,不同類型腫瘤的腎上腺轉移其 SUVmax不同,以SUVmax3.1和SUVmax2.5作為閾值都只能作為一個參考[11-12]。

本組中單左側腎上腺轉移瘤為53.66%,與文獻報道雙側發(fā)生多見有一定不同[1],可能與生理上受血流動力學等因素影響有關,也可能是 PET/CT提高了腎上腺轉移瘤的檢出率[13-14]。腎上腺轉移瘤一般體積較大,邊緣光滑或毛糙,可呈分葉生長,密度欠均勻,腫瘤較大時可有壞死、囊變,鈣化少見,平掃CT值一般為20～40 HU,除液化外很少有負CT值[15-16]。轉移瘤大小與腫瘤發(fā)現(xiàn)時病情進展程度有關,一般在2 cm以上,3～6個月復查腫瘤體積有較明顯變化。本研究中只有2例低于肝臟,FDG的攝取程度與原發(fā)腫瘤的病理類型有關,與腫瘤的大小關系不密切,本組中肺癌腎上腺轉移的FDG攝取最高,尤其是低分化腫瘤。本組發(fā)現(xiàn)6例腦轉移患者中5例合并腎上腺轉移,對于腎上腺轉移瘤造成皮質功能減退與血腦屏障的破壞是否有關值得進一步研究。對于合并腹膜后或腹腔多發(fā)轉移患者需注意區(qū)分與腎上腺的關系,以免與淋巴結轉移相混淆。腺瘤一般以左側發(fā)生多見,呈類圓形或類橢圓形,密度均勻,邊界清晰,平掃CT值較低,平均多在20 HU以下,腎上腺良性腫瘤一般富含脂質成分,CT負值較多見,短時間復查腫瘤變化不大,功能性腎上腺腺瘤發(fā)生在一側時對側腺體可以有萎縮表現(xiàn)。本組2例良性腫瘤誤診為轉移瘤,病灶體積在1.5 cm左右,CT值在30 HU左右,與肝臟18FFDG的攝取大致相等,這可能與腺瘤內組成成分有關,其內可能合并出血。

腎上腺良、惡性腫瘤在18F-FDG PET/CT上都具有一定的影像學特征,一般通過分析全身情況再結合腎上腺結節(jié)或腫塊的大小、CT值、代謝特點和SUVmax基本可以對病變作出定性診斷。總之,PET/CT診斷腎上腺轉移瘤具有較高的靈敏度及準確性,對病變的良、惡性鑒別及腫瘤分期等具有重要的臨床意義。

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