許遠帆,劉 華,劉建軍

(上海交通大學醫(yī)學院:1.九龍醫(yī)院核醫(yī)學科;2.附屬仁濟醫(yī)院核醫(yī)學科 200127)

早期明確鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)對于臨床決策至關重要[1]。傳統(tǒng)的肺孤立性結(jié)節(jié)診斷主要依賴于X線或CT等結(jié)構(gòu)影像學檢查。18F-脫氧葡萄糖正電子發(fā)射體層攝影術(shù)(FDG PET)/CT在CT結(jié)構(gòu)影像學檢查中對肺孤立性結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別診斷價值已經(jīng)毋庸置疑[2-3]。而隨著18F-FDG PET/CT在腫瘤臨床中的廣泛應用。18F-FDG PET/CT在以PET影像為基礎顯示的肺孤立性結(jié)節(jié)中的診斷效率,對于在臨床中作出準確診斷具有重要意義。本文對2004年8月至2007年10月行全身PET/CT顯像的140例肺孤立性結(jié)節(jié)患者資料進行回顧性分析,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院2004年8月至2007年10月行全身PET/CT顯像的肺孤立性結(jié)節(jié)患者 140例,其中男 99例,女 41例;平均年齡(58.1±12.4)歲。排除具有其它腫瘤病史、多發(fā)性肺結(jié)節(jié)、胸腔積液、阻塞性肺炎及有縱隔淋巴結(jié)明顯腫大患者。每例患者均通過手術(shù)或穿刺獲取明確病理檢查結(jié)果。根據(jù)圖像結(jié)果是否存在肺外病灶將140例患者分為PET和CT兩組。

1.2 方法

1.2.1 圖像采集 PET/CT顯像設備為攜有8排CT的GE Discovery LS PET-CT儀(BGO晶體,美國GE公司生產(chǎn))。18FFDG由華山醫(yī)院PET中心和上?？菩拦咎峁?放化純度大于95%?；颊唢@像前空腹至少6 h;按0.15 mCi/kg注射18FFDG后約45～60 min行體部 PET/CT檢查。掃描參數(shù):體部CT電壓 120 kV,電流140 mA,螺距5.0 mm,球管單圈旋轉(zhuǎn)時間0.8 s,層厚5.0 mm。圖像采集方式為2D模式,每個床位采集時間為5 min,一般為5～7個床位。采集完成后利用CT數(shù)據(jù)對PET圖像進行衰減校正。圖像重建采用有序子集最大期望值迭代法(ordered subsets expectation maximzation,OSEM),迭代次數(shù)為2,迭代子集為8,重建后層厚為 4.25 mm。分析主要應用橫斷面,圖像融合通過工作站Xeleris軟件進行。采集過程中,患者保持平靜呼吸。

1.2.2 診斷標準 兩位放射科高級醫(yī)師共同在AW4.0工作站上通過對孤立性肺占位的大小、毛刺、分葉以及胸膜牽拉等惡性征象進行綜合分析作出判斷。兩位核醫(yī)學科高級醫(yī)師通過Xeleris工作站共同對PET/CT圖像進行分析。圖像分析采用半定量分析:肺內(nèi)病灶勾畫,取橫斷面標準攝取值(SUV)最大層面,以病灶最大SUV值的75%為閾,由軟件自動勾畫感興趣區(qū),并自動計算平均SUV值(SUVave);病灶攝取較弱或無攝取的病灶,在CT圖像上沿病灶大小勾畫感興趣區(qū),并拷貝至PET圖像,由軟件自動計算每個病灶SUVave。信息獲取后應用ROC曲線計算PET/CT在以CT顯像為基礎(肺內(nèi)病灶小于或等于3 cm,肺門與縱隔淋巴結(jié)最短經(jīng)均小于1.0 cm)和以PET顯像為基礎(肺內(nèi)病灶小于等于3 cm,肺門與縱隔淋巴結(jié)最短經(jīng)均小于1.0 cm,肺門、縱隔及遠處均無FDG濃聚)的診斷效率。

1.3 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)均利用SPSS14.0統(tǒng)計軟件進行,數(shù)據(jù)以±s表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 140例患者中僅在肺內(nèi)病灶中出現(xiàn)異常18F-FDG攝取86例,在肺外(包括肺門、縱隔及遠處)出現(xiàn)不同程度18F-FDG攝取54例。PET組的診斷靈敏度、特異度和準確度分別為74%、60%和69.8%;CT組的診斷靈敏度、特異度和準確度分別為82%、63%和78.6%。

2.2 PET組的ROC曲線下面積為0.699±0.058(95%可信區(qū)間:0.585～0.814),CT組的ROC曲線下面積為0.763±0.048(95%可信區(qū)間:0.670～0.856),兩組比較差異有統(tǒng)計學意義,見圖1。

圖1 18 F-FDG PET/CT診斷肺孤立性結(jié)節(jié)的ROC曲線示意圖

2.3 將患者年齡、病灶大小、病灶結(jié)構(gòu)特征(分葉、毛刺及牽拉)及SUVave等特征應用logisitic回歸建立方程后,PET組的診斷靈敏度、特異度和準確度分別為82%、80%和81.4%,CT組的診斷靈敏度、特異度和準確度分別為85%、78%和83.6%。

3 討 論

肺孤立性結(jié)節(jié)是指不伴有肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大、肺不張或肺炎的肺實質(zhì)內(nèi)圓形或橢圓形致密影,直徑小于或等于3 cm[4]。惡性腫瘤及其它肺內(nèi)良性病變?nèi)缃Y(jié)核瘤、炎性假瘤、球形肺炎、機化性肺炎、霉菌感染、細支氣管囊腫、動靜脈畸形、血管瘤、圓形肺不張等均可表現(xiàn)為肺孤立性結(jié)節(jié)。早期明確鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)的良、惡性質(zhì)對于臨床決策至關重要,一方面可以使肺癌患者抓住時機,及時進行手術(shù)及其他有效治療,以延長患者的生存時間和提高生活質(zhì)量;另一方面可以減少不必要的開胸手術(shù),降低患者的治療痛苦,減少不必要的醫(yī)療費用[5-6]。這無疑對臨床具有重要的實用意義。

國外薈萃分析資料顯示,18F-FDG PET/CT檢查診斷惡性肺結(jié)節(jié)的靈敏度和特異性分別為93.9%和85.8%;SUV≥2.5可以很好地鑒別肺孤立性結(jié)節(jié)的良、惡性[7]。本研究與國外數(shù)據(jù)相比,診斷特異性相對較低。其原因主要是因為不同國家或地區(qū)疾病流行病學不同所致[8]。如國內(nèi)結(jié)核發(fā)病率較國外明顯增高,造成假陽性率相對較高[9]。

由于18F-FDG PET/CT價格昂貴,是否將18F-FDG PET/CT應用在肺孤立性結(jié)節(jié)的一線鑒別診斷還存在爭議[10-11]。有文獻報道,18F-FDG PET/CT應該選擇性應用在具有10%～60%概率可能發(fā)生為惡性腫瘤或高度懷疑惡性擬進行手術(shù)的肺孤立性結(jié)節(jié)患者中[12]。本組資料顯示,18F-FDG PET/CT在以CT為基礎的肺孤立性結(jié)節(jié)中的診斷靈敏度、特異度和準確度分別為82%、63%和78.6%,明顯高于以PET為基礎的肺孤立性結(jié)節(jié)的診斷靈敏度、特異度和準確度(74%、60%和69.8%)。究其原因,主要因為在以CT為基礎的肺孤立性結(jié)節(jié)中部分患者在PET圖像中可表現(xiàn)為不伴有結(jié)構(gòu)改變的肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移灶的存在。因此,增加了18FFDG PET/CT在CT組患者的診斷效率。

由于18F-FDG PET/CT對診斷肺孤立性結(jié)節(jié)的局限性,國外學者也嘗試聯(lián)合應用CT進行結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別[13-14]。丁其勇等[15]報道,應用PET/CT對30例肺孤立性結(jié)節(jié)進行定性診斷,發(fā)現(xiàn)結(jié)合PET的FDG代謝情況,診斷敏感度、特異度、準確率分別為 90.0%、93.3%、91.7%。本組資料也表明,在附加了患者年齡、病灶大小、病灶結(jié)構(gòu)特征(分葉、毛刺及牽拉)等特征后,18F-FDG PET/CT在CT組與PET組肺孤立性結(jié)節(jié)患者的診斷效率均得到提高,沒有明顯差別。因此,作者認為,18F-FDG PET/CT對于肺孤立性結(jié)節(jié)的診斷價值明顯受到結(jié)節(jié)病灶以外所獲取的信息如肺門淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)和遠處轉(zhuǎn)移灶的影響;對于以PET信息為基礎的肺孤立性結(jié)節(jié),其診斷價值有限,結(jié)合CT結(jié)構(gòu)信息,可以明顯改善診斷效率。

[1] Jimborean G,Ianosi ES,Comes A.Solitary pulmonary nodule:diagnosis criteria and management[J].Pneumologia,2009,58(4):211-218.

[2] Sánchez-Sá nchez R,Rodríguez-Ferná ndez A,Ramírez-Navarro A.PET/CT:focal lung uptake of18F-f luorodeoxyglucose on PET but no structural alterations on CT[J].Rev Esp Med Nucl,2010,29(3):131-134.

[3] Apostolova I,Wiemker R,Paulus T.Combined correction of recovery effect and motion blur for SUV quantification of solitary pulmonary nodules in FDG PET/CT[J].Eur Radiol,2010,20(8):1868-1877.

[4] 周康榮.胸部頸面部CT[M].上海:復旦大學出版社,1996:38.

[5] Arenberg D.PET scans for lung nodules:costs and costeffectiveness[J].Chest,2010,137(1):4-6.

[6] Isbell JM,Deppen S,Putnam JB Jr.Existing general population models inaccurately predict lung cancer risk in patients referred for surgical evaluation[J].Ann Thorac Surg,2011,91(1):227-233.

[7] Gould MK,Maclean CC,Kuschner WG,et al.Accuracy of positron emission tomography for diagnosis of pulmonary nodules and mass lesions--a meta-analysis[J].JAM A,2001,285(7):914-924.

[8] 黃鋼,趙軍,劉建軍,等.客觀評價18F-FDG PET/CT腫瘤顯像誤診現(xiàn)象[J].中華核醫(yī)學雜志,2007,27(3):129-130.

[9] Gould MK,Fletcher J,Iannettoni MD,et al.Evaluation of patients with pulmonary nodules:when is it lung cancer?:ACCP evidence-based clinical practice guidelines(2nd edition)[J].Chest,2007,132(3 Suppl):S108-130.

[10]Grgic A,Yǜksel Y,Gr?schel A.Risk stratification of solitary pulmonary nodules by means of PET using(18)F-fluorodeoxyglucose and SUV quantification[J].Eur J Nucl Med Mol Imaging,2010,37(6):1087-1094.

[11]Sathekge MM,Maes A,Pottel H.Dual time-point FDG PET-CT for differentiating benign from malignant solitary pulmonary nodules in a TB endemic area[J].S Af r Med J,2010,100(9):598-601.

[12]Ampel NM.The solitary pulmonary nodule[J].NEJM,2003,349(16):1575.

[13]Divisi D,Di Tommaso S,Di Leonardo G.18-fluorine fluorodeoxyglucose positron emission tomography with computerized tomography versus computerized tomography alone for the management of solitary lung nodules with diameters inferior to 1.5 cm[J].Thorac Cardiovasc Surg,2010,58(7):422-426.

[14]Truong MT,Sabloff BS,Ko JP.Multidetector CT of solitary pulmonary nodules[J].Thorac Surg Clin,2010,20(1):9-23.

[15]丁其勇,滑炎卿,管一暉,等.PET和PET/CT對孤立性肺結(jié)節(jié)的對照研究[J].中華核醫(yī)學雜志,2005,25(5):261-263.