楚能武 陳傳國 羅嗣剛 諶琴

1 糖尿病及其常見急癥

1.1 糖尿病概述

糖尿病是由遺傳因素、免疫功能紊亂、微生物感染及其毒素、精神因素等各種致病因子作用于機(jī)體所導(dǎo)致體內(nèi)胰島素絕對或相對不足而引發(fā)的糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，臨床上以高血糖為主要特點(diǎn)，典型病例可出現(xiàn)多尿、多飲、多食、消瘦等表現(xiàn)。糖尿病患者經(jīng)常合并有各種急性病變，常見的急癥有糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥性糖尿病昏迷。這些急性并發(fā)癥多在感染、飲食失控、胰島素使用不當(dāng)、精神因素、應(yīng)激等因素下誘發(fā)，嚴(yán)重威脅患者生命。

1.2 糖尿病酮癥酸中毒概述

DKA是糖尿病患者最常見的急性并發(fā)癥，任何加重胰島素絕對或相對缺乏的因素均可成為DKA的發(fā)病誘因。當(dāng)患者胰島素嚴(yán)重缺乏時(shí)，糖代謝紊亂急劇加重，這時(shí)，機(jī)體不能利用葡萄糖，只好動(dòng)用脂肪供能，而脂肪燃燒不完全，因而出現(xiàn)繼發(fā)性脂肪代謝嚴(yán)重紊亂：當(dāng)脂肪分解加速，酮體生成增多，超過了組織所能利用的程度時(shí)，酮體在體內(nèi)積聚從而出現(xiàn)酮血癥。酮體由β-羥丁酸、乙酰乙酸和丙酮組成，均為酸性物質(zhì)，酸性物質(zhì)在體內(nèi)堆積超過了機(jī)體的代償能力時(shí)，血的pH值就會下降，這時(shí)機(jī)體會出現(xiàn)代謝性酸中毒，即我們通常所說的糖尿病酮癥酸中毒。部分病人以糖尿病酮癥酸中毒為首發(fā)表現(xiàn)。

1.3 高滲性非酮癥性糖尿病昏迷概述

NHDC多見于老年糖尿病患者，是糖尿病較常見的急性重癥并發(fā)癥，若不能及時(shí)正確地診斷與治療，易引發(fā)多臟器功能衰竭，病死率較高。NHDC是一種嚴(yán)重的糖尿病急性并發(fā)癥，其臨床特征為嚴(yán)重的高血糖、脫水、血漿滲透壓升高而無明顯的酮癥酸中毒，患者常有意識障礙或昏迷。高滲性昏迷多見于老年患者，約2/3病例發(fā)病前無糖尿病史或僅有輕度癥狀。常有明顯誘因，如感染、急性腸胃炎、腦血管意外、嚴(yán)重腎臟疾病、血液或腹膜透析治療、某些藥物、輸入葡萄糖等誘發(fā)或促使病情惡化。

2 胰島素泵簡介

胰島素泵通過一條與人體相連的軟管向體內(nèi)持續(xù)輸注胰島素的裝置。它模擬人體健康胰腺分泌胰島素的生理模式,俗稱“人工胰腺”。內(nèi)裝有一個(gè)放短效胰島素的儲藥器，外有一個(gè)顯示屏及一些按鈕，用于設(shè)置泵的程序，靈敏的驅(qū)動(dòng)馬達(dá)緩慢地推動(dòng)胰島素從儲藥器經(jīng)輸注導(dǎo)管進(jìn)入皮下。小注射器最多可以容納3毫升的胰島素，注射器裝入泵中后，將相連的輸液管前端的引導(dǎo)針用注針器扎入患者的皮下，再由電池驅(qū)動(dòng)胰島素泵的螺旋馬達(dá)推動(dòng)小注射器的活塞，將胰島素輸注到體內(nèi)。胰島素泵的基本用途是模擬胰腺的分泌功能，按照人體需要的劑量將胰島素持續(xù)地推注到使用者的皮下，保持全天血糖穩(wěn)定，以達(dá)到控制糖尿病的目的。

3 DKA及NHDC的一般治療

胰島素是治療DKA及NHDC的關(guān)鍵，目前主張小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注，可避免因血糖下降過快而造成低血糖、腦水腫，從而危及患者生命，同時(shí)避免低血鉀導(dǎo)致心跳驟停。擴(kuò)容補(bǔ)液是搶救糖尿病急癥不可缺少的一項(xiàng)措施，在持續(xù)小劑量滴注胰島素的同時(shí)，另建l組通道快速補(bǔ)液，以糾正細(xì)胞外脫水及高滲問題；以后則主要糾正細(xì)胞內(nèi)脫水并恢復(fù)正常的細(xì)胞代謝及功能，在補(bǔ)液的同時(shí)予以補(bǔ)鉀。應(yīng)預(yù)防性補(bǔ)鉀，通常在治療開始時(shí)就予以補(bǔ)鉀，除非血鉀高、尿量少(小于30mL/h)，通常全天補(bǔ)鉀6～8g。碳酸氫鹽的應(yīng)用，一般認(rèn)為血pH值小于7.10方考慮補(bǔ)一定劑量的碳酸氫鹽。另外根據(jù)患者病情變化，給予相關(guān)支持對癥治療。

4 胰島素泵在糖尿病急癥治療中的作用

小劑量胰島素持續(xù)靜脈滴注是目前治療DKA及NHDC最常用的措施，其依據(jù)主要是根據(jù)正常人血漿胰島素濃度很少超過50Mu/L，胰島素0.1u/kg·h。靜脈給藥就能使血漿胰島素維持在生理范圍的最高水平100～200Mu/L。這一水平最有效抑制糖原分解及異生。并能抑制脂肪的分解，從而使血糖降低，酮體產(chǎn)生減少，恢復(fù)體內(nèi)糖和酮體的正常代謝，糾正酸中毒和高滲狀態(tài)。皮下連續(xù)輸注式胰島素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII)是目前國際上1型糖尿病患者強(qiáng)化治療的最有效方法之一[1]。CSII能模擬人體胰腺β細(xì)胞生理性的胰島素分泌模式，24h不間斷地向患者體內(nèi)輸入基礎(chǔ)胰島素量，進(jìn)食前再按需要輸入負(fù)荷量。胰島素泵通過持續(xù)輸入基礎(chǔ)量胰島素來抑制肝糖輸出的增加，促進(jìn)外周組織基礎(chǔ)糖利用，使空腹血糖穩(wěn)定。餐前大劑量胰島素用于控制餐后高血糖，以0.1U/kg.h的速度持續(xù)胰島素的輸注能有效地抑制糖原的異生，抑制脂肪的分解，從而達(dá)到糾正糖、脂肪代謝紊亂的目的。

5 應(yīng)用胰島素泵治療的相關(guān)研究

5.1 血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間

血糖水平是控制糖尿病及其并發(fā)癥的關(guān)鍵，能否較好較快的控制血糖，關(guān)系著糖尿病患者的預(yù)后及生活質(zhì)量。王永健等[2]將糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為兩組，即皮下連續(xù)輸注式胰島素泵(continuous subcutaneous insulin infusion,CSII）組和靜脈連續(xù)輸注胰島素(continuous intravenous insulin infusion,CVII)組，結(jié)果表明：兩組患者經(jīng)治療后，空腹血糖及餐后2小時(shí)血糖均得到較好控制，但CSII組優(yōu)于CV11組(P<0.01)。此外，馬澤軍等[3]研究也發(fā)現(xiàn)，在糖尿病酮癥酸中毒的治療過程中，CSII治療組血糖達(dá)標(biāo)時(shí)間較常規(guī)治療組明顯縮短(P<0.01)。這表明胰島素泵的應(yīng)用在血糖達(dá)標(biāo)這一重要環(huán)節(jié)較靜脈連續(xù)輸注有著明顯的優(yōu)勢。

5.2 尿酮體轉(zhuǎn)陰的時(shí)間

酮體是否及時(shí)轉(zhuǎn)陰是觀察DKA療效另一指標(biāo)，一般情況下，小劑量胰島素靜脈滴注治療糖尿病酮癥酸中毒，24小時(shí)內(nèi)尿酮體會消失，但在隨后的幾天內(nèi)，尿酮體仍會出現(xiàn)陽性，這與酮體的相互轉(zhuǎn)化有關(guān)[4]。有研究表明CSlI組比多次注射胰島素更接近于人體胰島素的生理性分泌，更有利于糾正代謝紊亂[5]，所以患者的尿酮體轉(zhuǎn)陰后未再出現(xiàn)陽性。有眾多國內(nèi)外研究表明，與靜脈注射胰島素組相比，胰島素泵治療糖尿病酮癥酸中毒能加速酮體轉(zhuǎn)陰。劉靜芹等[6]研究發(fā)現(xiàn)，CSII組平均酮體消失時(shí)間為(24.0±3.8)h，顯著低于對照組(36.0±4.2)h(P<0.05)。王永健等[2]將糖尿病酮癥酸中毒患者分別分為CSII組和CVII組治療，結(jié)果表明：CSII組的尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間較CVII組顯著縮短(P<0.01)。馬澤軍等[3]將2型糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為胰島素泵皮下輸注組(CSII組，39例)和常規(guī)小劑量胰島素靜脈滴注組(對照組，45例)，觀察治療后尿酮體的變化。結(jié)果:CSII治療組尿酮體轉(zhuǎn)陰時(shí)間較常規(guī)治療組明顯縮短(P<0.01)。姥勇等[7]研究發(fā)現(xiàn)，將糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為CSII組和CVII組治療，兩組患者酮體期酮體消失時(shí)間，CSII組酮體平均消失時(shí)間（22.94±7.89）h，顯著短于對照組(38.22±12.29)h（P<0.05）。以上所有研究均證明，與靜脈連續(xù)輸注胰島素組相比，胰島素泵組治療糖尿病酮癥酸中毒使酮體轉(zhuǎn)陰的時(shí)間明顯縮短。

5.3 低血糖的發(fā)生率

有研究證實(shí)，應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下輸注較傳統(tǒng)的靜脈輸注能有效控制高血糖，縮短血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間及尿酮體轉(zhuǎn)陰的時(shí)間，可使血糖平穩(wěn)下降，低血糖的發(fā)生明顯降低，并且胰島素用量亦減少[8-9]，這表明胰島素泵小劑量胰島素持續(xù)輸注治療DKA是一種有效、可行的治療辦法。張?jiān)势降萚10]通過對一定數(shù)量患者進(jìn)行臨床治療分析發(fā)現(xiàn)：CVII組共發(fā)生低血糖18次，血糖在3.9～5.3mmol/L之間，最低達(dá)0.6mmol/L，有低血糖反應(yīng)13次；CSII組共發(fā)生低血糖2次，血糖分別為3.3mmol／L、2.2mmol／L。CSII組低血糖發(fā)生情況明顯少于CVII組。此外，劉靜芹等[6]對搪尿病合并冠心病、酮癥酸中毒病人100例，隨機(jī)分為CSII組和CVII組，酮體消失后于三餐前皮下注射諾和靈R和睡前注射諾和靈N,結(jié)果兩組均能顯著降低血糖水平，但兩組達(dá)到相同的血糖水平，CSII組所需的治療時(shí)間、胰島素用量以及低血糖發(fā)生率明顯減少(P<0.05)。如以血糖低于2.8mmol/L者定為低血糖。CSII組低血糖次數(shù)發(fā)生率為6.7%(2/30)，常規(guī)治療組為119%(43/36)，CSII組顯著低于對照組(P<0.05)。馬澤軍等[3]將2型糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為胰島素泵皮下輸注組(CSII組，39例)和常規(guī)小劑量胰島素靜脈滴注組(對照組，45例)，觀察治療后低血糖的發(fā)生率。結(jié)果:CSII治療組低血糖發(fā)生率明顯降低(P<0.01)。因?yàn)榈脱菚o患者帶來諸如暈厥、記憶力減退等嚴(yán)重不良反應(yīng)，使患者生活質(zhì)量下降，甚至死亡，故在對糖尿病患者進(jìn)行治療時(shí)，尚需綜合考慮風(fēng)險(xiǎn)與療效，在這方面，以上研究一致表明，CSII組明顯優(yōu)于CVII組。

5.4 胰島素用量

有研究表明，對DKA及NHDC的治療中，CS11組的胰島素用量明顯少于CVII組(P<0.05)。馬澤軍等[3]將2型糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為胰島素泵皮下輸注組(CSII組，39例)和常規(guī)小劑量胰島素靜脈滴注組(對照組，45例)。結(jié)果:CSII治療組胰島素用量少于常規(guī)治療組(P<0.05)。但也有研究存在不同的結(jié)論，張?jiān)势降萚10]研究得出，兩種治療方法在血糖達(dá)標(biāo)時(shí)平均所需胰島素用量無明顯差異，但CSII組較CVII組治療達(dá)標(biāo)所需時(shí)間明顯縮短(P<0.05)。通過以上研究，目前尚不能明確胰島素用量在CSII組與CVII組之間的差異。胰島素用量個(gè)體差異較大，且上述研究樣本量較少，故可在今后研究中擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行更進(jìn)一步研究以加以明確。

5.5 糖化血紅蛋白

糖化血紅蛋白能反應(yīng)2～3個(gè)月整體血糖水平及血糖控制情況，故通過糖化血紅蛋白水平，可以看出前期降糖治療效果。楊建明等[11]研究發(fā)現(xiàn)，把糖尿病酮癥酸中毒患者隨機(jī)分為CSII組和CVII組進(jìn)行治療，2個(gè)月后，CSII治療組患者糖化血紅蛋白值明顯小于靜脈輸注組。這可能與胰島素泵強(qiáng)化患者的血糖控制，減少了糖毒性和脂毒性對胰島細(xì)胞的損傷，迅速改善胰島細(xì)胞功能，減輕胰島素抵抗有關(guān)[12]。

5.6 其他方面

張?jiān)势降萚10]研究發(fā)現(xiàn)，CSII治療DKA和NHDC，對患者代謝紊亂的糾正明顯優(yōu)于胰島素靜滴療法。另外，皮下輸注避免了患者多次皮下注射胰島素的痛苦。

6 討論

胰島素泵強(qiáng)化治療是近年來受到國內(nèi)外廣泛推崇的強(qiáng)化治療方法。它模擬正常人體胰島素的生理分泌模式，提供持續(xù)少量的基礎(chǔ)輸注量，故可在短期內(nèi)獲得理想的血糖控制，逆轉(zhuǎn)高血糖的毒性作用。眾多實(shí)驗(yàn)及研究表明，用胰島素泵持續(xù)皮下輸注較傳統(tǒng)的靜脈輸注有以下優(yōu)勢：（1）能更有效控制高血糖，縮短血糖達(dá)標(biāo)的時(shí)間；（2）縮短酮體轉(zhuǎn)陰的時(shí)間，避免酮體反復(fù)；（3）可使血糖平穩(wěn)下降，低血糖的發(fā)生明顯降低；（4）可能減少了胰島素用量，縮短平均住院時(shí)間；（5）能更好地降低后期糖化血紅蛋白水平；（6）更好地糾正患者的代謝紊亂。以上表明通過胰島素泵小劑量胰島素持續(xù)輸注治療DKA及NHDC是一種有效、可行的治療辦法。

胰島素泵上述作用機(jī)理可能與以下因素有關(guān):(1)胰島素泵能夠模擬生理性胰島素分泌模式，持續(xù)24h小劑量胰島素的輸注，因而能有效地抑制脂肪的分解，酮體的過度生成，平穩(wěn)控制血糖。(2)補(bǔ)液的速度不用受靜脈調(diào)節(jié)胰島素劑量的限制，可快速補(bǔ)液，補(bǔ)充血容量，糾正脫水、酸中毒，從而減輕了胰島素的抵抗，減少胰島素用量。(3)傳統(tǒng)的用輸液器靜脈補(bǔ)液、降糖、消酮治療，需經(jīng)常調(diào)整胰島素和葡萄糖的比例、滴速，劑量和速度，但難以精確調(diào)整，經(jīng)胰島素泵精確控制胰島素的入量，即可避免血糖的過分波動(dòng)，提高DKA及NHDC的搶救成功率。因此，我們認(rèn)為應(yīng)用胰島素泵持續(xù)皮下注射治療DKA及NHDC，能較常規(guī)治療更好地糾正糖脂代謝紊亂，縮短治療時(shí)間及減少胰島素的用量，減少低血糖發(fā)生率，具有更好的療效和安全性。

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