趙長民 丁義廣 宗俊杰 姜緒偉

當前，高齡股骨頸骨折患者逐漸增多，因其多伴有高血壓、糖尿病等慢性疾病，治療較為復雜，康復困難。傳統(tǒng)的治療辦法臥床時間長，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，死亡率較高，現(xiàn)多傾向于手術的積極治療，可以早期功能鍛煉，最大程度地恢復活動功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質量。自2004～2010年，我科對36例70歲以上高齡患者，積極處理原發(fā)病，早期及時實施手術治療，取得滿意療效。

1 一般資料

本組36例，均為閉合性新鮮骨折；男15例，女21例；年齡70～89歲，平均76歲；受傷時間：3h～5d，平均2d；致傷原因：自己滑倒摔傷29例，車禍傷7例；骨折類型：按Garden分型：II型13例，III型20例，IV型3例；合并癥：伴有1種并發(fā)癥：高血壓9例，冠心病7例，糖尿病4例，不完全性束支傳導阻滯5例，同時合并2種以上疾病者11例。

2 治療方法

2.1 術前準備 入院后即行患肢持續(xù)皮牽引，減輕骨折端刺激，緩解疼痛；完善各項輔助檢查，請相關科室會診，積極治療原有合并癥，支持治療，為手術和麻醉安全創(chuàng)造條件。待病情平穩(wěn)后（一般血糖控制在8mmol/L以下，血壓控制在收縮壓低于160mmHg、舒張壓低于100mmHg以下），爭取盡早手術治療。

2.2 手術方式的選擇

采用閉合復位三枚鈦質半螺紋空心螺釘經皮微創(chuàng)內固定，適用于GardenII型、輕度移位的GardenIII型和非頭下型GardenIV型股骨頸骨折。對于移位明顯的Garden分型III型和GardenIV型的頭下型股骨頸骨折，考慮骨折多為粉碎、骨質缺損嚴重，內固定把持力弱，仍選擇人工關節(jié)置換術。

采用硬膜外麻或局麻+強化，C型臂透視下，首先給予閉合手法復位，采用Leadbener氏法，待位置滿意后，維持患肢伸直位外展30°、內旋45°，透視定位，于大轉子下3～4cm在定位器下經皮向股骨頭方向呈倒品字型打入三枚導針，第一枚應緊鄰股骨矩。C型臂多方位透視確認導針位置良好后，順導針各做1cm長皮膚切口，選擇長度和螺紋合適的空心螺釘經導針依次擰入至股骨頭關節(jié)面下0.5～1.0cm左右，釘尾部常規(guī)加用墊片，以利于螺釘起到加壓固定作用。拔出導針，再次多方位透視，確認螺釘位置良好，螺紋必須通過骨折線，釘頭未穿出股骨頭，沖洗封閉切口。手術時間在45～60min，出血50～100ml。

3 術后處理

術后不必外固定，維持外展中立位，除常規(guī)預防感染外，加用低分子肝素和低分子右旋糖酐、甲氰咪胍，防止下肢深靜脈血栓形成和應激性潰瘍發(fā)生，同時治療內科原發(fā)病。術后第2d可在床上坐起，積極進行股四頭肌及足踝部功能鍛煉，術后第3d給予下肢CPM機鍛煉。被動屈髖、屈膝鍛煉，2周后床邊練習膝關節(jié)屈伸活動，4周后可拄拐下床不負重活動，根據(jù)X檢查骨折愈合情況逐漸負重行走。

4 結果

全部患者均安全度過手術期，無切口感染、下肢靜脈血栓形成、心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。經6～18個月門診隨訪，29例骨性愈合；5例股骨頭無菌壞死；2例骨不連，有跛行，屈髖屈膝受限，但病人均可一般行走，生活自理。按Harris評分[1]，優(yōu)23例，良8例，可3例，差2例。

5 討論

股骨頸骨折是老年人常見病、多發(fā)病，大部分患者合并有1種或幾種內科疾病，并且股骨頸骨折不愈合率和股骨頭缺血壞死率極高[2]，傳統(tǒng)的非手術療法，臥床時間長，不能早期活動，易發(fā)褥瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等并發(fā)癥，這是此類患者死亡的主要原因[3]。早期手術內固定或關節(jié)置換術，目的在于穩(wěn)定骨折，減少臥床時間，早期功能鍛煉和下床行走活動，減少并發(fā)癥，恢復生活自理能力，降低病殘、死亡率。

老年股骨頸骨折手術治療方法很多，據(jù)國內文獻報道內固定治療和人工關節(jié)置換治療效果無顯著差異[4-5]。危杰等[6]認為，對于無移位或嵌插型股骨頸骨折，除非病人有明顯的手術禁忌證，均應考慮手術治療，以防止骨折再移位，并減少病人臥床時間，減少骨折合并癥發(fā)生。我們對于Garden II型、輕度移位的Garden III型和非頭下型Garden IV型股骨頸骨折，采用閉合復位、三枚鈦質半螺紋空心螺釘微創(chuàng)內固定。三枚空心螺釘內固定，屬于多針穩(wěn)定固定，且有加壓固定作用，其在股骨頭、頸內呈品字型固定，抗壓及控制旋轉能力良好，為骨折愈合和早期功能鍛煉創(chuàng)造了條件，目前在國際上已成為治療股骨頸骨折的常用方法[7]。經皮微創(chuàng)手術，損傷小，出血少，時間短，減輕了手術對老年患者的二次創(chuàng)傷，減輕了手術風險，克服了老年人合并癥多，不能耐受復雜手術的缺點。對于移位明顯的Garden III型和Garden IV型，骨折移位明顯，預計骨折復位困難且不能愈合，應首選單純人工股骨頭置換。

治療中注意的幾個問題：

（1）加強圍手術期的管理：充分的術前準備是保障高齡患者手術安全的重要條件。術前應進行仔細、全面的檢查，排除病人有明顯的手術禁忌證，多科會診，充分合理的內科治療，術前積極準備達到手術要求；同時要耐心做好患者及家屬的思想工作，幫助樹立戰(zhàn)勝傷病的信心，以取得積極良好的治療配合。

（2）解剖復位在治療中至關重要。移位型股骨頸骨折的治療原則：①解剖復位；②骨折端加壓；③穩(wěn)定的內固定[6]。只有解剖復位，才可以最大程度地獲得股骨頭血運重建的可能性，否則，不論任何內固定都無法補償不良復位所產生的問題，復位應盡可能采用閉合復位，減輕損傷。內固定的原則是堅強固定和骨折端加壓，所以微創(chuàng)內固定術中應注意空心釘?shù)奈恢谜_和螺紋一定要過骨折線并適當加壓固定。

（3）術后積極功能鍛煉是預防出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥、取得良好效果的關鍵。早期患肢的肌肉等長收縮鍛煉和下肢關節(jié)CPM機應用等無痛性功能鍛煉，在防止下肢靜脈血栓形成及關節(jié)粘連、僵硬的同時，對老年人心理健康和精神的恢復也是一個不可忽視的因素。但負重時間早晚及程度應以骨折的類型、術中固定的強度、骨折端的穩(wěn)定性而定，不能盲目要求患者過早使用患肢負重。

（4）積極準備，爭取盡早手術。髖部骨折至手術時間的間期越短，死亡風險率越低[8]。高齡股骨頸骨折，盡早手術可以早期穩(wěn)定骨折，緩解疼痛，減少骨折合并癥的發(fā)生和原有心肺疾病的惡化。否則，病人因患肢疼痛而不敢活動，原發(fā)病迅速加重，喪失手術時機。

（5）手術盡量選用創(chuàng)傷小、手術時間短、固定牢固、效果可靠的治療方式，術中嚴密監(jiān)護，確保安全，術后嚴密觀察病情變化，縝密管理，提高整體護理質量，加強支持治療，安全度過危險期。積極康復鍛煉，避免長期臥床。即減輕了護理的困難，減少了并發(fā)癥，降低了病殘、病死率，提高了患者的生存質量，同時也很大程度上減輕了患者家庭的人力和經濟負擔，有著良好的社會效益。

[1]呂厚山.人工關節(jié)外科學[M].北京:科學出版社,1998:150.

[2]王滿宜，危杰.股骨頸骨折臨床研究的若干問題與新概念[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5（1）：5-9.

[3]鄭秋堅，周可光，陳之白，等.80歲以上超高齡老年股骨頸骨折的治療[J].廣東醫(yī)學,1998,19（8）：600-601.

[4]呂朝暉，許學猛，溫振華.中老年股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術和骨折內固定術臨床比較[J].中國骨傷，2002,15（9）：518-520.

[5]劉鋒,王文修,張志峰,等.后外側小切口微創(chuàng)半髖關節(jié)置換治療老年人股骨頸骨折[J].當代醫(yī)學,2011,17(12):95.

[6]危杰，王滿宜.股骨頸骨折的內固定手術治療[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2003,5（1）：63-66.

[7]危杰，毛玉江，賈正中.中空加壓螺釘治療新鮮股骨頸骨折212例[J].中華創(chuàng)傷雜志,2000,16（3）：142-144.

[8]Casaletto JA,Gatt R.Post-operative morality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2004，35:114-120.