李海聰 寧球

微創(chuàng)一直是外科學(xué)追求的境界[1]，闌尾炎是外科常見疾病，剖腹闌尾切除術(shù)（OA）是普通外科最基本手術(shù)之一，近年來腹腔鏡闌尾切除術(shù)（LA）越來越受到重視，目前基本各種類型闌尾炎都可腹腔鏡下切除[2]。但運(yùn)用腹腔鏡技術(shù)行闌尾切除術(shù)尚存在爭議，反對者理由之一是腹腔鏡行闌尾切除費(fèi)用高，微創(chuàng)優(yōu)勢不明顯，部分學(xué)者甚至認(rèn)為會造成腹腔膿腫發(fā)生率的增加，故而腹腔鏡闌尾切除術(shù)未能成為常規(guī)手術(shù)。我科在掌握LA基礎(chǔ)上，部分技術(shù)改進(jìn)，并發(fā)癥無明顯增加，住院費(fèi)用明顯降低，手術(shù)切口隱蔽更能為患者所接受。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集我科2009年1月至2011年3月的急性或慢性闌尾炎行（LA）患者172例；2008年2月至2010年3月181例行OA。根據(jù)患者要求選擇OA和LA手術(shù)，OA組：181例，男性101例，女性80例，年齡在8～78歲，平均年齡（35.28±3.18）歲。LA組：172例，男性98例，女性74例，年齡在15～75歲，平均年齡（36.42±3.86）歲。腹膜炎情況：LA組：盆腔積膿92例，彌漫性腹膜炎70例；OA組：盆腔積膿70例，彌漫性腹膜炎82例；兩組病例的年齡、性別、闌尾病理、腹腔炎等情況基本相當(dāng)。

1.2 手術(shù)方法 LA在麻醉滿意后，留置導(dǎo)尿管，排空膀胱，trocar置入點(diǎn)的改進(jìn)及手術(shù)過程：戳孔A為臍下緣；戳孔B位于恥骨聯(lián)合和臍連線的下浮皮膚表面色素沉著線上；戳孔C位于右側(cè)恥骨結(jié)節(jié)上2.0cm，均為5mm，探查腹腔找到闌尾后，提起闌尾用雙極電凝燒灼闌尾系膜，用剪刀剪開闌尾系膜直到闌尾根部。在闌尾根部用普通絲線自制套扎線腔鏡下打結(jié)結(jié)扎根部，闌尾系膜及闌尾殘端黏膜用雙極電凝電灼處理后不做包埋，若闌尾根部穿孔，在穿孔近端結(jié)扎后切斷，殘端用絲線“8”字縫合包埋，右下腹或盆腔有少量膿液可用紗布擦凈或吸引器吸出，大量膿液時盡量吸凈后，大量生理鹽水及甲硝唑溶液沖洗吸凈，必要時在戳孔C處置硅膠管引流。

2 結(jié)果

手術(shù)時間（不包括麻醉時間），LA(35±15)min；OA(30±12)min。切口感染LA2例，OA23例；住院時間：LA(3±1)天，OA(7±3)天；平均住院費(fèi)用LA較OA多出約800～1000元。發(fā)現(xiàn)并治療其他腹部疾?。郝殉材夷[4例，卵巢蒂扭轉(zhuǎn)1例，回腸憩室炎3例，腸粘連10例，上消化道穿孔1例等。

3 討論

當(dāng)前，國內(nèi)外對LA這種術(shù)式是否真有價值，仍存有爭議，Carbonell等[3]2004年對LA與OA做了5年的回顧性研究，認(rèn)為LA是較好的選擇。LA和OA的安全性，手術(shù)時間和總住院費(fèi)用相同，但LA術(shù)后止痛藥的用量少，住院時間短。在國內(nèi)，LA遠(yuǎn)沒有腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）那樣被廣泛接受和開展。LA爭論焦點(diǎn)主要是治療費(fèi)用昂貴和手術(shù)本身的微創(chuàng)優(yōu)勢，我院LA戳孔位置選擇隱蔽程度更高，愈合后腹壁瘢痕更小，滿足患者生理、心理需要。LA住院及手術(shù)費(fèi)用的增加主要是由于腹腔鏡手術(shù)中1次性材料的使用，如超聲刀、鈦夾、直線切割器、套扎線等。我院LA手術(shù)中盡量采用普通絲線和縫針，住院平均費(fèi)用比采用超聲刀行闌尾切除術(shù)的低5000元。隨著病例數(shù)的不斷增加，手術(shù)操作技能進(jìn)一步提高，手術(shù)時間必然會縮短。

微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢在于：①本LA病例的住院時間短于OA組，術(shù)后早期能自行下床活動，恢復(fù)快，術(shù)后疼痛輕微，術(shù)后并發(fā)癥少，切口脂肪液化或切口感染率低。傳統(tǒng)手術(shù)切口感染率高，為10%～30%[4]。術(shù)中在更開闊視野下可以吸盡腹腔內(nèi)積膿和積血及沖洗徹底，明顯減少腹腔膿腫及腸粘連發(fā)生。②術(shù)前診斷不明腹膜炎患者更為優(yōu)勢，如女性合并附件炎，合并回腸憩室炎，有1例患者化膿性闌尾炎合并胃穿孔，行4孔法完成手術(shù)，及在處理復(fù)雜闌尾炎（異位闌尾炎、慢性闌尾炎急性發(fā)作纖維粘連、后位闌尾炎[5]），LA比OA 更有明顯的優(yōu)勢。都避免剖腹闌尾切除手術(shù)切口過長或再次手術(shù)，手術(shù)費(fèi)用更高，給患者更大經(jīng)濟(jì)及心理上的打擊。

[1]王寧.微創(chuàng)外科的興起、發(fā)展與未來[J].中華肝膽外科雜志,2006,12(3):145-148.

[2]包國強(qiáng).腹腔鏡闌尾切除術(shù)在小兒外科應(yīng)用[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2004,4(5):377-378.

[3]Carbonell AM, Burns JM, Lincourt AE, et al. Outcomes of laparoscopic versus open appendectomy[J]. Am Surg, 2004,70(9):759-765．

[4]何佳.綜合措施預(yù)防闌尾切除術(shù)切口感染[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志,2003,25(3):165-166.

[5]宋文卿,車彥鵬,梁世博等.腹腔鏡下闌尾切除術(shù)與傳統(tǒng)闌尾切除術(shù)的對比研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(24):78.