龔朝暉，談 宜，朱 杰，陳俊嶺，田 野，杜其威

我科自2001～2008年應(yīng)用美國(guó)Stryker公司生產(chǎn)的HoffmannⅡ外固定支架治療脛腓骨開(kāi)放骨折術(shù)后感染性骨不連10例，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 男性8例，女性2例;年齡24～55歲。均為開(kāi)放性骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者，反復(fù)換藥數(shù)月后發(fā)生骨不連，病程較長(zhǎng);其中竇道形成6例，皮膚軟組織、骨缺損4例，平均在骨折術(shù)后4個(gè)月予支架固定。

2 治療方法 先取出體內(nèi)原有的內(nèi)固定，徹底清除病灶，反復(fù)沖洗，去除死骨、竇道和壞死組織等，全身足量使用敏感抗生素。于小腿前內(nèi)側(cè)或前側(cè)正常皮膚處進(jìn)釘，透視下調(diào)整力線。若斷端有骨質(zhì)硬化，適當(dāng)短縮，去除硬化骨，打通髓腔，必要時(shí)腓骨截骨，再行脛骨外支架固定，不植骨。皮膚軟組織面積缺損較大者，在支架固定后予凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面換藥，Ⅱ期植皮或皮瓣修復(fù);小面積缺損者，固定后用長(zhǎng)皮膏(上海第九人民醫(yī)院研制，批號(hào):021024)換藥。

3 術(shù)后管理 術(shù)后抬高患肢15°，廣譜抗生素治療1個(gè)月;次日膝、踝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉(CPM);1周后行膝、踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉;釘皮界面碘伏每日消毒1次;(5)跨踝關(guān)節(jié)固定者術(shù)后第2天即開(kāi)始行足趾主動(dòng)屈伸，術(shù)后4周定時(shí)松遠(yuǎn)側(cè)萬(wàn)向固定夾，活動(dòng)踝關(guān)節(jié);創(chuàng)面長(zhǎng)皮膏換藥，1天1次;根據(jù)X線片決定負(fù)重時(shí)間，平均3．8個(gè)月;骨折達(dá)臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)，X線片顯示骨折線模糊，骨痂明顯生長(zhǎng)后拆除支架。

4 結(jié)果 本組均獲隨訪16～48個(gè)月，平均愈合時(shí)間65周。4例皮膚軟組織缺損者，支架固定后經(jīng)長(zhǎng)皮膏換藥4～6個(gè)月創(chuàng)面愈合;6例竇道形成者支架固定后3個(gè)月愈合，無(wú)復(fù)發(fā)。平均固定時(shí)間48周，最長(zhǎng)106周，無(wú)釘?shù)栏腥尽Ｓ下?00%。

討 論

開(kāi)放性脛腓骨骨折常伴有嚴(yán)重的軟組織損傷，血循環(huán)較差，若初期清創(chuàng)不徹底、內(nèi)固定使用不當(dāng)，極易并發(fā)感染致骨不連。因此一旦發(fā)生感染應(yīng)盡早取出內(nèi)固定，徹底清創(chuàng)，消滅死腔，使用有效抗生素;遠(yuǎn)離感染區(qū)閉合穿針，外固定支架固定，穩(wěn)定斷端，有利于感染的控制，促進(jìn)骨折愈合［1］。

HofmannⅡ支架單針布局、彈性設(shè)計(jì)、“針-桿”和“桿-桿”固定夾允許三維旋轉(zhuǎn)，增加了置釘?shù)倪x擇性，可以任意組合快速搭建成穩(wěn)定、易調(diào)、符合生物工程學(xué)的框架，增加固定強(qiáng)度的同時(shí)又存在骨折間的微動(dòng)［2］。Giovanni等［3］認(rèn)為良好的穩(wěn)定性和骨折間的微動(dòng)，可以實(shí)現(xiàn)“受控動(dòng)力化”，從而促進(jìn)骨痂的形成，并在應(yīng)力刺激下成熟;喬林等［4］研究亦證實(shí)微動(dòng)能促進(jìn)骨折愈合;本組病例均未植骨，獲得了良好的愈合，可能與此有關(guān)。當(dāng)然大段的骨缺損將影響患者肢體功能，應(yīng)考慮植骨維持肢體長(zhǎng)度。HofmannⅡ支架較單邊外固定架在力學(xué)強(qiáng)度和抗旋轉(zhuǎn)及角穩(wěn)定方面更具優(yōu)勢(shì)，能有效控制骨折斷端間扭轉(zhuǎn)及成角，有利于傷肢早期下地適當(dāng)負(fù)重，充分發(fā)揮肌肉收縮時(shí)產(chǎn)生于骨端的擠壓作用，增加斷端間的接觸，促進(jìn)愈合;同時(shí)螺釘錐形設(shè)計(jì)可以讓松動(dòng)的螺釘達(dá)到即刻穩(wěn)定，有效減少了螺釘松動(dòng)和釘?shù)栏腥镜陌l(fā)生［1］。本組病例表明長(zhǎng)時(shí)間固定安全可靠。

脛骨遠(yuǎn)端跨踝關(guān)節(jié)支架固定，恢復(fù)了關(guān)節(jié)間隙、關(guān)節(jié)囊、韌帶以及小腿的長(zhǎng)度和肌肉緊張，發(fā)揮了肌肉的“軟組織夾板”作用，限制骨折塊移位，減少關(guān)節(jié)面的壓力。4周開(kāi)始定時(shí)松開(kāi)支架遠(yuǎn)端萬(wàn)向固定夾，行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，“磨造”關(guān)節(jié)面，利于關(guān)節(jié)軟骨的營(yíng)養(yǎng)及修復(fù)，預(yù)防關(guān)節(jié)囊及韌帶攣縮導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能的喪失。

本組采用小腿前內(nèi)側(cè)進(jìn)釘避開(kāi)神經(jīng)血管，操作簡(jiǎn)單安全;螺紋釘不穿過(guò)肌肉組織，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)不存在螺紋切割肌肉致疼痛、滲出;由于組織血供破壞少，能有效避免皮膚壞死。

早期釘?shù)揽卺斊そ缑嬗玫夥咳障?次，可預(yù)防感染;確有感染傾向者，局部加用百多邦軟膏換藥，3～6周后大部分感染被局限，不會(huì)發(fā)展成骨髓炎，無(wú)需拆除外支架，小面積皮膚軟組織缺損，固定后用長(zhǎng)皮膏換藥代替植皮，效果良好。

早期鍛煉是使用外固定支架的優(yōu)點(diǎn)之一，但隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，骨彈性模量和斷裂載荷也逐漸下降，骨愈合時(shí)間延長(zhǎng)，作者認(rèn)為這是外固定支架治療一大弊病。本組病例愈合時(shí)間較長(zhǎng)與此有一定關(guān)系，尚待日后進(jìn)一步觀察。

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［4］喬林，侯樹(shù)勛．張樹(shù)明，等．骨折端微動(dòng)對(duì)骨形態(tài)發(fā)生蛋白-2表達(dá)的影響［J］．中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(6):555 －557．