王連紅 白衛(wèi)云

胰頭癌約占胰腺癌的70％～80％，常伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和癌浸潤(rùn)[1]。而胰頭部炎性腫塊在臨床表現(xiàn)、CT及部分實(shí)驗(yàn)室檢查與胰頭癌極為相似，甚至手術(shù)肉眼所見(jiàn)，也很難區(qū)分，給手術(shù)等綜合治療帶來(lái)一定困難。為提高術(shù)前正確診斷率，減少誤診，選擇我院2003年6月～2009年6月經(jīng)病理組織學(xué)確診的46例胰頭部良惡性腫塊患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，以提高CT對(duì)胰頭部良、惡性腫瘤的鑒別診斷。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料 本組胰頭部占位46例，經(jīng)臨床手術(shù)、病理確診胰頭癌21例，其中男16例，女5例；年齡33～68歲，平均50.6歲。胰頭部炎性腫塊25例。其中男15例，女10例；年齡42～76歲，平均61.4歲。臨床表現(xiàn)：上腹部疼痛、不適38例，并向腰背部放射，呈束帶狀20例。黃疸36例，食欲不振，腹脹、腹瀉41例，消化不良，消瘦、乏力等40例。腹部腫塊39例。

1.2 CT檢查方法機(jī)器為飛利浦全身CT機(jī)，掃描速度3.0s，成像時(shí)間16s，70MA，130KV重建矩陣512×512?；颊邫z查前1日常規(guī)進(jìn)行腹腔腸道準(zhǔn)備，查前2h服5％泛影葡胺（服碘法）或清水500～1000ml（服水法），掃描前再服200～300ml，同時(shí)囑患者勿吞咽大量氣體。掃描取仰臥位，平掃肝臟，包括胰腺及其病灶區(qū)。層厚、層距均為10mm，增強(qiáng)掃描時(shí)從胰腺或胰腺病變區(qū)上層，以層厚5mm、層距5mm，向下連續(xù)掃描，而后回掃肝臟，必要時(shí)進(jìn)行病灶區(qū)補(bǔ)掃。造影劑多為歐乃派克或泛影葡胺100ml，采用團(tuán)注法快速靜脈注射，速度1.0～1.5ml/s，注射40ml后開(kāi)始掃描。掃描期間囑患者平靜呼吸時(shí)屏氣。

2 結(jié)果

胰頭癌和胰頭部炎性腫塊主要CT征象為：胰頭癌增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期病灶呈低、等密度15例（71.42％），胰頭部炎性腫塊4例（16％）；胰頭癌靜脈期、延遲期逐漸強(qiáng)化6例（28.58％），胰頭部炎性腫塊19例（74.50％）；胰頭癌胰、膽管擴(kuò)張14例（66.6％），胰頭部炎性腫塊5例（20％）；胰頭癌膽總管下段截?cái)鄶U(kuò)張13例（61.9％），胰頭部炎性腫塊0例；胰頭癌周圍脂肪消失、大血管包埋、侵襲、腹膜后淋巴結(jié)腫大和肝轉(zhuǎn)移13例（61.9％），胰頭部炎性腫塊0例。

3 討論

3.1 胰頭癌和胰頭炎性腫塊的病理生理：45％胰頭癌起源于緊鄰膽總管胰內(nèi)段的胰管上皮，位于胰頭上半部分的背側(cè)面，其余的腫瘤累及胰頭中央Vater壺腹的背面，即位于鉤突內(nèi)。前者主要阻塞膽總管，后者可累及主胰管，導(dǎo)致梗阻后潴留性囊腫，甚至胰管分支破裂形成假性囊腫。胰頭癌病例分析顯示，盡管腫瘤很小，由于在胰管內(nèi)生長(zhǎng)的特點(diǎn)，80％左右的病例可見(jiàn)胰體尾部腺管擴(kuò)張和（或）腺體萎縮[2]。不少胰頭癌病例往往因梗阻性黃疸就診，故膽總管、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張以及膽囊增大也為胰頭癌的常見(jiàn)征象。胰頭部炎性腫塊是由多種原因所致的胰腺局限性或彌漫性炎癥，炎癥持續(xù)不斷地發(fā)展，各種病因所致慢性胰腺炎均可發(fā)生不同程度的腺泡破壞、間質(zhì)纖維化及胰管擴(kuò)張等一系列復(fù)雜的不可逆的基本病理?yè)p害；臨床表現(xiàn)出進(jìn)行性的上腹部疼痛，胰腺內(nèi)、外分泌功能衰退等多種癥狀[3]。胰頭部炎性腫塊是慢性胰腺炎的一種類型，即為胰頭部局限性炎癥性腫大，形成腫塊。

3.2 胰頭癌及胰頭部炎性腫塊CT影像

3.2.1 胰頭癌的CT表現(xiàn)：直接征象為平掃呈低或等密度腫塊,增強(qiáng)后呈不均勻或邊緣強(qiáng)化,間接征象有主胰管擴(kuò)張,膽總管擴(kuò)張,胰體尾部萎縮等。增強(qiáng)掃描對(duì)胰頭癌的診斷價(jià)值較大，在增強(qiáng)掃描中，胰頭癌組中病灶呈低等混雜密度的少血供的例數(shù)明顯多于炎癥腫塊組。這是因?yàn)橐认贀碛胸S富血管，增強(qiáng)時(shí)強(qiáng)化明顯，而胰頭癌多為管腺癌，且為少血管無(wú)包膜實(shí)性的腫塊，增強(qiáng)早期（動(dòng)脈期），胰腺有明顯強(qiáng)化而癌組織強(qiáng)化不明顯呈相對(duì)較低的密度，則腫塊的大小、形態(tài)和邊緣浸潤(rùn)情況可清楚顯示。本組21例胰頭癌動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化的有15例，占71.42％％（15/21）；而炎性腫塊組由于血液供應(yīng)較胰頭癌組織豐富，動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化的僅有4例，占16％（4/25），二者存在明顯差異。胰頭癌組在靜脈期及延遲期前者強(qiáng)化僅有6例占28.58％（6/21），而炎性腫塊組高達(dá)19例占74.50％（19/25），其中2例可看到明顯的環(huán)形強(qiáng)化，前者明顯低于后者。

3.2.2 胰頭部炎性腫塊CT表現(xiàn)可以呈現(xiàn)慢性胰腺炎的典型表現(xiàn)，如廣泛的胰腺鈣化、胰管擴(kuò)張、胰管結(jié)石，但有些胰腺癌患者也可以表現(xiàn)為胰腺組織局灶性鈣化和胰腺結(jié)構(gòu)紊亂。由于胰腺癌可以有多中心病灶，所以對(duì)于胰腺?gòu)浡阅[大的病例亦不能僅用慢性胰腺炎來(lái)解釋，要考慮到腫瘤的可能。螺旋CT和MR I檢查對(duì)于直徑小于2.0cm的腫塊有較好的分辨能力，CT檢查對(duì)于二者的鑒別有一定意義。70％以上的胰腺癌患者可以顯示胰管突然中斷或狹窄后擴(kuò)張，也可以表現(xiàn)為主胰管逐漸變細(xì)，但也有約10％的胰腺癌患者胰管顯像正常[4]。

3.3 胰頭炎性腫塊與胰頭癌的鑒別：胰頭炎性腫塊的主要病理改變是胰頭部纖維化，引起胰頭增大、變硬，邊界清楚，密度均勻，可伴有鈣化或胰管內(nèi)結(jié)石。以下幾點(diǎn)有助于胰頭炎性腫塊的診斷：胰頭增大但外形光整、無(wú)分葉，密度較均勻，強(qiáng)化顯著；胰管多不擴(kuò)張，即使擴(kuò)張亦多可貫通病變區(qū)，膽總管正?；蛏詳U(kuò)張；胰周血管及臟器無(wú)明顯侵犯；胰頭部顯示鈣化或膽總管內(nèi)見(jiàn)到結(jié)石；而胰頭癌邊界不清呈分葉狀，密度不均勻，較大時(shí)可見(jiàn)液化壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化，常合并膽總管及主胰管擴(kuò)張，形成“雙管”征，可侵犯胰周血管，并發(fā)腹膜后淋巴結(jié)及遠(yuǎn)隔臟器轉(zhuǎn)移[5]。

總之，胰頭癌具有少血管供應(yīng)和圍管性浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，而胰頭部炎性腫塊常有鈣化，無(wú)膽總管下段截?cái)嗉皣芙?rùn)征象，CT是鑒別二者的重要方法之一。

[1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2003：609-611.

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[5]周存升,孫叢,柳澄,等.螺旋CT雙期掃描技術(shù)及其在胰腺癌診斷中的價(jià)值[J].中華放射學(xué)雜志,2001,35（1）：90-92.