吳春芳 張震

高血壓腦出血具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高復(fù)發(fā)率及生存質(zhì)量低下的特點。手術(shù)開顱清除血腫創(chuàng)傷大，死亡率約占高血壓腦出血病的40％左右，病殘率約占70％左右，與傳統(tǒng)內(nèi)科治療基本相近，而且治療費用昂貴。我院大部分患者來自農(nóng)村，經(jīng)濟(jì)條件受到限制，有些患者因經(jīng)濟(jì)原因放棄治療。我科自2006年引進(jìn)了北京萬特公司YL—I型一次性顱內(nèi)血腫穿刺引流針，在CT引導(dǎo)定位下，開展經(jīng)皮穿刺鉆顱微創(chuàng)引流術(shù)治療高血壓顱內(nèi)血腫清除術(shù)，取得了較好的療效?，F(xiàn)將護(hù)理體會介紹一下和大家探討。

1 資料與方法

本組57例，男44例、女13例。年齡37～78歲，平均52歲。出血部位：基底節(jié)區(qū)49例、顳葉5例、頂葉3例。出血量30～70ml，其中15例血腫破入腦室。根據(jù)CT掃描圖像測量血腫中心與頭皮的距離選擇合適的YL—I型穿刺引流針，以接近血腫中心處并無重要血管的非功能區(qū)為穿刺區(qū)。房間消毒，安裝好槍式電鉆，術(shù)者位于床邊的患者頭側(cè)定位，局部用利多卡因麻醉后進(jìn)針，根據(jù)測量距離，穿刺針進(jìn)入血腫中心后撥出鉆芯，固定好密封帽，隨后連接側(cè)管，先用20ml注射器緩慢抽吸血腫，再以500ml生理鹽水配置16萬慶大霉素反復(fù)沖洗，記錄出入量，觀察沖洗液顏色，待沖洗液顏色大致澄清后，用尿激酶5萬u噴注到血腫腔內(nèi)，關(guān)閉4h后開放引流，每8h重復(fù)治療一次。如有新鮮出血，可用0．9％生理鹽水500ml加腎上腺素2mg反復(fù)沖洗，或（和）血腫腔內(nèi)局部應(yīng)用止血藥物，如立止血等。撥針時間依復(fù)查CT檢查及引流液色澤決定。

2 結(jié)果

57例患者治愈42例，病情惡化自動出院6例，死亡9例。

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理 向患者和（或）家屬說明手術(shù)的方法，手術(shù)前、后的注意事項，手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥，并讓患者和（或）家屬簽字，留下家庭住址及聯(lián)系電話，得到患者和（或）家屬理解、配合。神志不清的患者一定要給家屬做好解釋工作，對煩躁不安的患者可選用適量的鎮(zhèn)靜劑如安定10mg肌注，特別注意患者頭部的制動及安靜。

2.2 器械及用物準(zhǔn)備 YL—I型顱內(nèi)血腫引流穿刺針1套、充電電鉆1把、治療盤1個（利多卡因5ml×2支；肝素1.25萬U×1支；尿激酶10U×2支；安定10mg1支；500ml生理鹽水2瓶；2％龍膽紫50ml；100ml碘伏1瓶：10m1和20ml注射器各2付；無菌棉簽1包；消毒紗布若干；71/2號無菌手套2雙）；無菌穿刺包1個。常規(guī)備皮，用碘伏洗凈手術(shù)區(qū)，讓患者頭顱制動，避免再出血或加重出血，確定手術(shù)穿刺的范圍后用2％龍膽紫標(biāo)記。

2.3 觀察病情 責(zé)任護(hù)士要密切觀察患者生命體征，如：血壓、脈搏、心跳等情況，以及肢體功能變化。患者頭顱盡量側(cè)位，保持呼吸道通暢，避免呼吸道分泌物排出受阻，在操作過程中以免患者出現(xiàn)窒息危險。責(zé)任護(hù)士協(xié)助醫(yī)生用500ml生理鹽水、尿激酶10U及肝素溶液6000U反復(fù)進(jìn)行血腫部位沖洗，直至沖洗流出液顏色基本澄清，（側(cè)腦室內(nèi)不用肝素）。沖洗過程中責(zé)任護(hù)士要記錄出入量，進(jìn)出量保持平衡，然后用肝素液及尿激酶噴灑在血腫腔表面，夾管4小時，嚴(yán)密觀察患者情況。若患者出現(xiàn)血壓升高、雙側(cè)瞳孔忽大忽小甚至不等大、煩躁不安、呼吸緩慢不規(guī)則、意識障礙，應(yīng)立即報告醫(yī)生，封閉的引流管夾子松開，在醫(yī)生指導(dǎo)下積極進(jìn)行相應(yīng)的搶救措施。還必需嚴(yán)密觀察患者引流液的量、色、性質(zhì)并做好記錄，若術(shù)后引流出來液體顏色由淡紅色突然變?yōu)樾迈r血液流出，說明患者有再出血可能，若血量減少后突然出現(xiàn)無色液體說明有腦脊液引流出的可能，責(zé)任護(hù)士立即向醫(yī)生報告，并配合醫(yī)生采取相應(yīng)搶救措施。血腫腔引流的患者應(yīng)避免引流管折疊、扭曲以保持引流通暢[1]。

2.4 病房管理 術(shù)后患者低流量24h吸氧，取頭偏向患側(cè)，觀察引流管通暢情況，如果行側(cè)腦室引流，顱內(nèi)壓要保持在1～2KPa。有的患者無意識用手拉扯引流管，責(zé)任護(hù)士要告知家屬配合患者制動，必要時和家屬協(xié)商，家屬同意后可用約束帶約束患者雙手制動。病房室溫20°C左右為宜，保持空氣新鮮、安靜、整潔。病房內(nèi)安裝空氣消毒凈化器，病房內(nèi)限制患者親屬探視，醫(yī)生及護(hù)士進(jìn)入病房時必須戴口罩、帽子和套一次性鞋套，每24h用紫外線照射房內(nèi)半小時，病房地面、患者床頭和床欄用健之素1：5000擦拭消毒。

2.5 記錄24h進(jìn)出量及血壓監(jiān)測 對于60歲以上的腦出血患者，腎功能相對較差，可適量應(yīng)用速尿，60歲以前患者可常規(guī)應(yīng)用甘露醇，認(rèn)真準(zhǔn)確記錄24h尿量，患者進(jìn)出量或尿量＜24ml／h，責(zé)任護(hù)士馬上向醫(yī)生反應(yīng)，并積極相應(yīng)治療，避免脫水或補(bǔ)液過多引起心功能不全發(fā)生。嚴(yán)密鑒測患者血壓，一般控制在70～140mmHg，防止血壓突然升高。可用舌下含服消心痛25mg或口服降壓藥，根據(jù)血壓調(diào)整劑量。

2.6 并發(fā)癥的預(yù)防 高血壓腦出血患者多為中老年患者，多合并心肺疾病及糖尿病，術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥較多。由于護(hù)士經(jīng)常反復(fù)地向病人及家屬提供有關(guān)疾病治療、康復(fù)知識及專業(yè)護(hù)理指導(dǎo)[2],有效地降低了并發(fā)癥的發(fā)生。讓病人及家屬及時了解相關(guān)疾病基本知識和日常照顧的方法是關(guān)鍵。如：①防止肺炎的發(fā)生：保持呼吸道通暢，訓(xùn)練患者咳嗽，定時為患者翻身、拍背，有利于咳出呼吸道分泌物，必要時可給患者霧化吸入；若術(shù)后體溫過高，可用物理降溫方法，用冰袋置于患者雙側(cè)頸動脈、股動脈等處；必要時遵醫(yī)囑給予抗生素治療。②防止消化道出血：術(shù)后首天給予西米替丁或洛賽克靜脈滴注是預(yù)防消化道出血關(guān)鍵。責(zé)任護(hù)士定時觀察患者嘔吐物、大便顏色，若出現(xiàn)嘔吐物深紅、黑便，停止鼻飼，以冰生理鹽水加去甲腎上腺素或凝血酶從鼻胃管注入止血，或（和）靜脈滴注立止血，病情嚴(yán)重時適時輸血，預(yù)防失血性休克。③防止泌尿系統(tǒng)感染：插導(dǎo)尿管時嚴(yán)格無菌操作，外陰及尿道口用稀釋的碘伏棉球擦洗，每上、下午各沖洗膀胱1次。常規(guī)行尿常規(guī)檢查，如發(fā)現(xiàn)異常，做尿液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理使用抗生素。

2.7 健康指導(dǎo) 待患者病情穩(wěn)定后，適當(dāng)給患者按摩，做各關(guān)節(jié)的被動運動，每日2次，一次不超過半小時。半月左右，如果患者意識清醒，肌力有所恢復(fù)后，生命體征穩(wěn)定，協(xié)助患者自行翻身坐起及主動進(jìn)行肢體功能鍛煉如：散步、打太極拳、下棋等。出院后責(zé)任護(hù)士于每周進(jìn)行家庭訪視或電話隨訪,讓患者每日測量血壓，保持樂觀精神，鼓勵患者功能鍛煉要持之以恒，每天按時服藥，為早日康復(fù)創(chuàng)造條件。

3 結(jié)論

CT導(dǎo)引微創(chuàng)經(jīng)皮穿刺鉆顱引流術(shù)治療高血壓腦出血療效肯定，且微創(chuàng)、經(jīng)濟(jì)，符合縣級二甲醫(yī)院大部分面向基層患者的需求及現(xiàn)代微創(chuàng)治療的發(fā)展趨勢，該手術(shù)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理非常重要，護(hù)理應(yīng)主要觀察患者術(shù)中及術(shù)后的生命體征，引流管的通暢情況和壓力；注意認(rèn)真記錄24h進(jìn)出量及監(jiān)測體溫；血壓的監(jiān)控，預(yù)防再出血；防止脫水或補(bǔ)液過多引起心功能不全而加重病情，病房的消毒、隔離及空氣凈化不容忽視。微創(chuàng)術(shù)治療具有安全簡便，損傷小，費用低，療效顯著的特點，已經(jīng)成為內(nèi)科治療腦出血的常用方法[3-4]。家庭隨訪可及時了解患者的病情進(jìn)展及心理變化,有計劃地開展健康教育,調(diào)整訓(xùn)練計劃,為病人早日恢復(fù)打下基礎(chǔ)。

[1]陸立嵐,張玉愛.微創(chuàng)穿刺術(shù)治療重癥高血壓性腦出血的護(hù)理[J]．護(hù)理與康復(fù),2006,5（6）：443-445．

[2]朱玉霞,董惠珍,陳愛玲,等.自理學(xué)說用于腦出血病人實施整體護(hù)理的體會[J].實用護(hù)理雜志,2001,17（5）：12-14.

[3]劉欣.微創(chuàng)置管吸引術(shù)治療高血壓腦出血[J].急診醫(yī)學(xué),2000,9（2）：84．

[4]蔡宏基,吳光輝,林輝,等.高血壓腦出血的治療體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47（1）：137-138．