李 力，劉 芳

（1.泰安市第一人民醫(yī)院內(nèi)四科，山東 泰安 271000；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科，上海 200030）

糖尿病神經(jīng)病變是由慢性高血糖及其所致各種病理生理改變而引起的神經(jīng)系統(tǒng)損傷，是糖尿病常見的慢性并發(fā)癥之一。糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）的診斷及病情嚴(yán)重性的評(píng)估需用多種檢查方法，各有其局限性[1]。目前認(rèn)為神經(jīng)傳導(dǎo)速度（NCV）檢查是診斷DPN的多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法，但需要專科醫(yī)生操作，且費(fèi)時(shí)、費(fèi)力及成本較高，因此在大規(guī)模篩查及在社區(qū)糖尿病門診常規(guī)檢查中不能廣泛應(yīng)用。本研究以NCV作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，評(píng)價(jià)各種簡(jiǎn)易方法對(duì)診斷DPN的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，并探討其各單項(xiàng)在檢查中對(duì)結(jié)果的影響，以找到一種準(zhǔn)確率高、簡(jiǎn)便實(shí)用的最佳篩查和診斷方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2007年11月至2008年3月在上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科住院的2型糖尿?。═2DM）患者115例為研究對(duì)象，其中男53例，女62例，年齡40～85歲，中位年齡為（66.8±8.6）歲，病程（10.7±6.8）年；并同期征集健康人群100人作為對(duì)照組，其中男41例，女59例，21～68歲，中位年齡為（41.9±11.4）歲，均符合1999年世界衛(wèi)生組織診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除有以下疾病者：（1）腦血管病史。（2）腰椎病史。（3）中毒性末梢神經(jīng)炎。（4）感染性多發(fā)性神經(jīng)炎。（5）慢性酒精中毒。（6）脈管炎。（7）系統(tǒng)性紅斑狼瘡。（8）尿毒癥。（9）足潰瘍、感染及水腫。

1.2 方法

1.2.1 足部單項(xiàng)檢查及綜合評(píng)分（combined foot score，CFS）本試驗(yàn)根據(jù)足外觀（畸形、皮膚干燥、胼胝、感染、潰瘍）、踝反射、大拇趾振動(dòng)覺（128 Hz音叉）、10 g尼龍絲檢查[4]、針刺覺及溫度覺進(jìn)行分別檢查及綜合評(píng)分。記分標(biāo)準(zhǔn)如下：足外觀正常記0分，每一項(xiàng)異常為0.5分，單側(cè)最高2分；踝反射正常記0分，重扣擊出現(xiàn)記0.5分，消失記1分；大拇趾振動(dòng)覺正常記0分，減弱記0.5分，消失記1分；10 g尼龍絲檢查測(cè)量大踇趾背側(cè)，測(cè)10次，感覺7次以上為正常，7次以下為減弱，＜3次為消失，分別記分0、0.5、1分；針刺覺檢查方法：用鈍大頭針刺足大趾背部皮膚，分為疼痛、減弱和不疼痛，分別判為0、0.5和1分；溫度覺：用冷溫感覺計(jì)檢測(cè)大趾背部皮膚，讓患者判別“冷、溫、熱”感覺，分為正常、減弱、無感覺，分別記0、0.5、1分?？偡?4分。

1.2.2 振動(dòng)感覺閾值檢查（vibration perception threshold，VPT）[2]患者仰臥、閉目，將BioThesiometer感覺定量檢查儀（美國(guó)）的感覺振動(dòng)頭垂直接觸足部拇趾非檢查部位，逐漸調(diào)到最大值，使其能正確體驗(yàn)振動(dòng)感覺后再將振動(dòng)頭垂直接觸一側(cè)大拇趾背柘趾關(guān)節(jié)，將振動(dòng)大小從0逐漸緩慢調(diào)大，患者注意力集中到測(cè)量處，第一次感覺到振動(dòng)時(shí)讀取數(shù)值；再連續(xù)重復(fù)兩次，取3次數(shù)值的平均值作為該側(cè)VPT值。按同樣方法測(cè)得另一測(cè)的VPT值。若電壓調(diào)到最大值50 V時(shí)患者仍未感覺到振動(dòng)，則記錄為51 V[3]。

1.2.3 神經(jīng)電生理檢查 應(yīng)用MYTO肌電誘發(fā)儀（意大利百勝公司），在室內(nèi)環(huán)境安靜、室溫25℃、皮溫30℃左右條件下，測(cè)量患者的雙下肢腓淺神經(jīng)感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度（SCV）、腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度（MCV）。結(jié)果判斷參照我院肌電圖室相應(yīng)的正常值對(duì)照表。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

足外觀、踝反射、10 g尼龍絲、針刺覺檢查、溫度覺檢查、128 Hz音叉、VPT與NCV檢查之間分別進(jìn)行秩相關(guān)分析。用四格表分析VPT、足部綜合評(píng)分及10 g尼龍絲檢查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及相對(duì)危險(xiǎn)度。所有統(tǒng)計(jì)分析采用SAS 8.0完成。以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各種檢查方法診斷該組患者糖尿病周圍神經(jīng)病變的患病率

本組患者中，有麻木癥狀的比例14.78%，有下肢刺痛癥狀的占5.22%，經(jīng)NCV檢查證實(shí)，有癥狀者31.57%存在PN，無癥狀者檢出30.2%有NCV異常。在PN亞組和N亞組間，癥狀無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示不能以癥狀作為PN的診斷標(biāo)準(zhǔn)。健康組均無神經(jīng)病變，糖尿病組PN患者37例，非PN患者78例，PN患病率為32.17%。

2.2 各種檢驗(yàn)方法與NCV檢查的相關(guān)性

各種簡(jiǎn)易物理檢查方法與NCV檢查的相關(guān)性分析表明，足外觀、足部痛覺、溫度覺、128 Hz音叉、10 g尼龍絲檢查、VPT檢查、足部綜合評(píng)分與NCV檢查之間有顯著正相關(guān)（P＜0.05）。校正踝反射影響后足部綜合評(píng)分與NCV檢查仍有顯著相關(guān)性（r=0.39143，P＜0.0001），且均較原評(píng)分相關(guān)性明顯提高（P＜0.05）。

2.3 各種檢查方法的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及相對(duì)危險(xiǎn)度

以NCV的檢測(cè)為標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)各種物理檢查方法診斷DPN的可靠性。各種物理檢查方法相對(duì)危險(xiǎn)度（Relative Risk RR）均＞1，僅痛覺的RR包含1。各種檢查方法的RR值，以128 Hz音叉最高（1.6215），溫度覺次之（1.6145），10 g尼龍絲最低（1.1538）。各種檢查方法的敏感度以足外觀最高（97.30%），但特異度僅27.75%，10 g尼龍絲最低（13.51%），特異度為92.49%。各單項(xiàng)檢查的RR值以128 Hz音叉最高（RR=1.6215）。

3 討論

糖尿病周圍神經(jīng)病變（DPN）是糖尿病常見而嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一，早期傷及小的有髓和無髓纖維，后期累及大的神經(jīng)纖維[7]。對(duì)伴有DPN的高危人群進(jìn)行積極干預(yù)可顯著降低足潰瘍和截肢的發(fā)生。因此早期診斷尤為重要。本研究結(jié)果表明，以NCV作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，有下肢麻木疼痛癥狀者16.22%存在PN，但在無任何下肢異常感覺的患者中，仍有30.2%可診斷為PN，提示糖尿病PN的診斷應(yīng)盡早進(jìn)行，且應(yīng)該在所有2型糖尿病患者中普查，不能以有否癥狀作為懷疑該并發(fā)癥的初始標(biāo)準(zhǔn)。NCV可以評(píng)估周圍神經(jīng)傳遞電信號(hào)的能力，許多研究推薦應(yīng)用NCV來確診DPN[5]。然而由于其環(huán)境要求高，操作復(fù)雜，成本高，難于在社區(qū)及流行病學(xué)調(diào)查中推廣。

比較各種簡(jiǎn)單易行的物理學(xué)檢查方法的結(jié)果表明：（1）各單項(xiàng)檢查中足外觀敏感性最高，但特異性較差；128 Hz音叉特異性最高，但敏感度較差；RR值128 Hz音叉最高。10 g尼龍絲敏感性最差。（2）足部綜合評(píng)分（剔除踝反射、針刺覺）＞3與NCV檢查的一致性。（3）足部綜合評(píng)分（剔除踝反射、針刺覺）法簡(jiǎn)單、易行且可靠性好，可用于門診及住院DPN初步篩查以及流行病學(xué)調(diào)查。

各足部單項(xiàng)檢查中，溫度覺、痛覺（針刺覺）主要檢測(cè)痛、溫等無髓C神經(jīng)纖維受累情況；觸覺（10 g尼龍絲）檢測(cè)小的有髓神經(jīng)纖維受累；128 Hz音叉及VPT檢測(cè)大的有髓Aα、Aβ纖維受累；本研究及既往研究均提示單項(xiàng)檢查特異性高，但敏感性較低[6]。其中痛覺檢測(cè)不但受神經(jīng)纖維受損影響，且受低位及高位神經(jīng)中樞調(diào)控，存在明顯個(gè)體差異，亦與本研究結(jié)果吻合，RR包含1.0。本研究發(fā)現(xiàn)溫度覺檢查與NCV檢查有較好的一致性，可以單獨(dú)應(yīng)用檢查DPN，但在操作中對(duì)環(huán)境溫度要求高，應(yīng)予注意。VPT檢查多以＞25 V作為界值，但本研究發(fā)現(xiàn)，如以＞25 V作為界值，特異度雖高達(dá)97%，但敏感度＜10%，建議不予采用。與國(guó)外研究差異，估計(jì)與本研究入選病人DPN較輕有關(guān)（無1例伴足潰瘍）；如以VPT＞7 V作為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，則敏感性、特異性、RR均較佳，可以作為單獨(dú)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用。

ADA建議10 g尼龍絲聯(lián)合128 Hz音叉應(yīng)用于社區(qū)及糖尿病門診中進(jìn)行DPN的篩查，本研究發(fā)現(xiàn)隨單項(xiàng)應(yīng)用敏感性較差，但聯(lián)合應(yīng)用后其敏感性可升高至30.21%，與ADA建議吻合。在本研究中亦發(fā)現(xiàn)溫度覺檢查具有較好的敏感度及特異度，與10 g尼龍絲及128 Hz音叉聯(lián)合后其敏感度、特異度進(jìn)一步提升，且RR值可達(dá)1.4326，具有較好的臨床應(yīng)用前景。足外觀受生活環(huán)境影響較大，其中干燥、真菌感染、胼胝受工作環(huán)境、周圍人群真菌感染率、經(jīng)濟(jì)條件影響，存在明顯差異，但本研究發(fā)現(xiàn)，神經(jīng)病變組與正常組存在明顯差異，神經(jīng)病變對(duì)足外觀影響明顯（P＜0.05）。踝反射受受試環(huán)境、受試者精神因素、操作規(guī)范程度影響，存在明顯差異，本研究其P值＞0.05，且剔除其影響后足部綜合評(píng)分RR及特異度、敏感度明顯提高，在社區(qū)門診及流行病學(xué)調(diào)查中可能成為為評(píng)分的干擾因素。

本研究首次引入足部綜合評(píng)分，期望盡量去除干擾因素，全面客觀作出綜合評(píng)價(jià)。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，足部各單項(xiàng)檢查除踝反射外與NCV均為顯著正相關(guān)，P均＜0.05，可以作為評(píng)分組分選入綜合評(píng)分；其中因針刺覺的RR包含1.0，應(yīng)予剔除。

總之，在本研究中，溫度覺檢查，足部綜合評(píng)分（剔除踝反射、針刺覺）與NCV檢查一致性較好，其中以足部綜合評(píng)分（剔除踝反射、針刺覺）最佳。由于足部綜合評(píng)分（剔除踝反射、針刺覺）簡(jiǎn)便、易行，干擾因素較少，考慮可以在糖尿病門診及社區(qū)推廣。

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