冷蓓崢

（上海市第五人民醫(yī)院呼吸科，上海 200240）

支氣管擴(kuò)張（bronchiectasis）是指患者的一支或幾支支氣管管壁組織被破壞，最終導(dǎo)致支氣管管腔發(fā)生不可逆性擴(kuò)張；本病是呼吸系統(tǒng)常見的、多見的化膿性炎癥；其典型癥狀為慢性咳嗽伴大量膿痰和反復(fù)咯血[1]；大量流行病學(xué)資料表明，主要誘因排除先天遺傳因素后，主要是支氣管的感染阻塞和牽拉，當(dāng)并發(fā)肺部感染時(shí)會(huì)加重病情；隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展、人民生活的改善以及抗生素的應(yīng)用等，本病的發(fā)生率已明顯下降。但如果患者不及時(shí)治療支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫，最終出現(xiàn)肺功能障礙。針對本病，臨床上一般采取肺部灌洗治療，不僅可以明顯改善臨床癥狀，同時(shí)有利于遏制病變的加重進(jìn)展，延緩病期升級(jí)，因此提高了本病的治療有效率和患者的生活質(zhì)量。本文主要采用前瞻性開放研究，進(jìn)一步探究肺灌洗治療支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫臨床療效研究臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月至2010年12月在本院呼吸內(nèi)科共收集60例支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫患者，均有發(fā)熱、慢性咳嗽、咳大量膿痰、反復(fù)咯血等癥狀；其中男性40例，女性20例；將其隨機(jī)分為兩組：每組各30例，其中男性各20例，女性各10例。研究組：年齡34～69歲，平均年齡（56.3±4.8）歲；治療前病程為7～30 d，平均為（16.3±3.4）d。對照組：年齡32～67歲，平均年齡（55.8±4.6）歲；病程為7～27 d，平均為（15.6±3.8）d。研究組和對照組的基本情況如年齡、性別、病程、病情的嚴(yán)重程度等各項(xiàng)指標(biāo)經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）在我院呼吸內(nèi)科就診的住院病人。（2）以上病例均根據(jù)《實(shí)用臨床呼吸病學(xué)》[2]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并心力衰竭、腎功能不全等其他嚴(yán)重的全身性疾病。（2）患有其他嚴(yán)重的急性或慢性疾病。（3）中度以上反復(fù)咯血以及有纖維支氣管鏡檢查禁忌癥的患者[3]。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)[4]

對治療前后的患者進(jìn)行肺功能檢查、X線檢查。根據(jù)以上表現(xiàn)分為三種結(jié)果。顯效：治療后咳嗽次數(shù)、痰量明顯減少，痰液變清，容易咯出，無咯血；X線胸片顯示肺部陰影有明顯吸收，肺功能檢測顯示1 s鐘用力呼氣容量（FEV1）和肺活量（VC）的改善均＞30%。有效：治療后咳嗽次數(shù)、痰量明顯減少, 痰液變清，容易咯出，無咯血或咯血量明顯減少，但X線胸片及肺功能指標(biāo)FEV1和VC均無明顯改善；無效：臨床癥狀及實(shí)驗(yàn)室檢查均無明顯改善甚至加重?？傆行?顯效率+有效率。

1.4 治療方法

兩組患者均采用肺灌洗治療，所有患者均在心電、脈氧監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測下進(jìn)行操作，常規(guī)用2%利多卡因鼻咽部麻醉。

1.4.1 研究組：按注射用慶大霉素2支加入0.9%生理鹽水250 mL，每次抽取其中約10～20 mL，經(jīng)纖維支氣管鏡（olympus BF-p40型，下同）從鼻腔進(jìn)入各葉段支氣管行肺泡灌洗，首先仔細(xì)觀察病變部位分泌物的顏色及含量；其次用已經(jīng)配制好的慶大霉素液體反復(fù)沖洗病灶（液體總量≤150 mL），直到灌洗液中無膿性分泌物。每周灌洗1次，連續(xù)灌洗2周到3周[5]。

1.4.2 對照組：單用生理鹽水進(jìn)行肺泡灌洗，其余的操作均相同。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料兩者之間的比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料以“表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

兩組患者分別接受慶大霉素+生理鹽水肺灌洗治療和單用生理鹽水肺灌洗治療后，根據(jù)療效判定標(biāo)準(zhǔn)，研究組的治療總有效率明顯優(yōu)于對照組，見表1。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者肺功能改善情況的比較（見表2）

3 討論

目前臨床上認(rèn)為支氣管擴(kuò)張的主要發(fā)病因素為支氣管-肺組織的感染和支氣管阻塞引起管腔粘膜的充血、水腫，使管腔狹小分泌物易阻塞管腔，導(dǎo)致引流不暢而加重感染；因此當(dāng)合并肺膿腫時(shí)，兩者互相影響，促進(jìn)支氣管擴(kuò)張的發(fā)生和加重[6]。支氣管擴(kuò)張可分為先天性與繼發(fā)性兩種。前者較少見，主要是由于先天性支氣管發(fā)育不良，導(dǎo)致已發(fā)育支氣管發(fā)生擴(kuò)張，如支氣管軟骨發(fā)育不全（Williams-Camplen綜合征）。后者主要發(fā)病因素是支氣管和肺的反復(fù)感染、阻塞以及牽連，使支氣管各層組織尤其是平滑肌纖維和彈性纖維遭到破壞，黏液纖毛清除功能降低，削弱了管壁的支撐作用，吸氣、咳嗽時(shí)管腔內(nèi)壓力增加，管腔擴(kuò)張，而呼氣時(shí)不能回縮，分泌物長期積存于管腔內(nèi)，發(fā)展為支氣管擴(kuò)張；若不及時(shí)治療本病，隨著病情的進(jìn)展，支氣管周圍纖維增生、廣泛胸膜增厚以及肺不張、胸腔內(nèi)負(fù)壓對病肺的牽引等作用下，容易形成慢性、持久的擴(kuò)張。若反復(fù)繼發(fā)感染支氣管引流不暢，痰不易咳出，可感到胸悶不適，當(dāng)感染擴(kuò)展到病變周圍的肺組織，則出現(xiàn)高熱、納差盜汗、消瘦等癥狀。

表2 兩組患者肺功能改善情況的比較

表2 兩組患者肺功能改善情況的比較

組別 例數(shù) VC改善率（%） FEV1改善率（%）研究組 30 39.37±5.17 43.28±5.75對照組 30 30.16±6.63 29.59±5.04 t值 4.32 5.47 P值 ＜0.05 ＜0.05

針對支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫患者，臨床上主要采用肺灌洗治療，病變側(cè)肺用灌洗液反復(fù)灌洗，直到灌洗回收液由膿性混濁變?yōu)闊o色澄清為止。灌洗一般采用37℃的生理鹽水，但效果不滿意，經(jīng)加入慶大霉素液體灌洗后，可明顯增加支氣管病灶的藥物濃度，提高藥物在氣道內(nèi)抗菌活性，利于痰液的排出、提高患者的抵抗力、舒張氣道等，其療效滿意。由本次研究結(jié)果顯示，研究組和對照組患者的總有效率分別為96.7%、83.3%，進(jìn)行卡方檢驗(yàn)后，χ2=13.16，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），即采用慶大霉素+生理鹽水灌洗治療后的效果明顯優(yōu)于單用生理鹽水灌洗治療。

綜上所述，使用慶大霉素和生理鹽水進(jìn)行肺灌洗治療支氣管擴(kuò)張并發(fā)肺膿腫，能取得較好的療效，同時(shí)能明改善患者的肺部功能，因此其應(yīng)用面將會(huì)越來越廣，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1] 李 勃.探討纖維支氣管鏡下肺泡灌洗對難治性肺部感染的臨床價(jià)值[J].臨床誤診誤治,2009,22(2)：14-15.

[2] 鄧偉吾.實(shí)用臨床呼吸病學(xué)[M].北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版,2004：441.

[3] 柳倉生,張 軍,張 捷,等.支氣管肺泡灌洗介入抗生素凝膠治療支氣管擴(kuò)張合并感染觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志,2006,10(2)：16-17.

[4] 陳寧清,周 新,江均肉,等.支氣管肺泡灌洗術(shù)治療肺部嚴(yán)重感染55例報(bào)告[J].吉林醫(yī)學(xué),2010,31(15)：318-319.

[5] 翟愛東,張立新.支氣管肺泡灌洗治療難治性肺部感染體會(huì)[J].中外醫(yī)療,2008,34(6)：39-40.

[6] 李家樹,何權(quán)瀛.利用纖維支氣管鏡進(jìn)行支氣管肺泡灌洗在某些肺部疾病治療中的應(yīng)用[J].中級(jí)醫(yī)刊,1993,28(3)：47-49.