吳勇建 尹肖睿 王立興

(揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院影像科 江蘇揚(yáng)州 225001)

全數(shù)字化鉬靶(FFDM)以其方便、快捷、高清晰度、強(qiáng)大的后處理功能等在乳腺疾病診斷中起著重要的作用，而磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)(DCE－MRI)在乳腺癌分期、制定治療方案等方面也可發(fā)揮作用[1]。本研究以手術(shù)病理為對(duì)照，探討和比較FFDM和DCE－MRI檢查在乳腺癌診斷中的價(jià)值，旨在提高乳腺癌的診斷準(zhǔn)確率，為臨床手術(shù)提供更為詳盡的資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院在2008年3月～2010年3月期間經(jīng)病理證實(shí)的同時(shí)行FFDM和MRI－DCE檢查的患者21例，年齡29～64歲，中位年齡45.5歲。所有患者都選擇在月經(jīng)后3～5天行FFDM檢查，于5天后行DCE－MRI檢查。

1.2 儀器和方法 ①M(fèi)RI－DCE檢查:磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查使用GE公司的1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，檢查采用俯臥位，選用專(zhuān)用雙側(cè)乳腺相控陣表面線圈，掃描序列。使用快速小角度激發(fā)(FLASH)動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描序列成像:TR4.33ms，TE1.67ms，反轉(zhuǎn)角度為23°。FOV視野310mm×350mm，矩陣256×256～512 ×512，層厚3mm，間隔1.0～1.1mm。先行平掃，經(jīng)肘靜脈注入Gd－DTPA對(duì)比劑后增強(qiáng)掃描，劑量為0.2mmol/kg，連續(xù)重復(fù)6次掃描，每次采集時(shí)間30秒，間隔50秒，分別于注射后1、2、3、4、5、6分鐘各重復(fù)掃描1次。在GE工作站進(jìn)行后處理，選取增強(qiáng)的興趣區(qū)，在相應(yīng)的軟件上生成時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線，并測(cè)量得到早期增強(qiáng)率。②FFDM檢查:全數(shù)字化鉬靶采用美國(guó)GE公司的最新Senographe2000D型全野數(shù)字化鉬銠雙靶乳腺攝影機(jī)，拍攝的常規(guī)體位均為頭尾位(CC位)和內(nèi)外側(cè)斜位(MLO)，必要時(shí)加照側(cè)位片(ML)或局部加壓放大攝片。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

2.1 FFDM良惡性鑒別診斷標(biāo)準(zhǔn) 乳腺癌的特征有:①病灶的密度明顯高于周?chē)＝M織密度，且不均勻。②病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界欠清楚，部分有明顯長(zhǎng)短不一毛刺。③鈣化多為多形性簇狀鈣化，如呈桿狀、叉狀、針尖狀等，可在病灶內(nèi)或病灶周?chē)?，或僅可見(jiàn)鈣化而沒(méi)有明顯腫塊影。④患側(cè)血管增粗，由于左側(cè)血管生理情況下就較右側(cè)粗。⑤一般中晚期患者會(huì)出現(xiàn)乳頭回縮、乳暈、皮膚增厚等征象。⑥腋下淋巴結(jié)密度高，體積增大。

依據(jù)美國(guó)BI－RADS系統(tǒng)[2]，對(duì)所有的病例進(jìn)行分級(jí)評(píng)估，再與病理結(jié)果相對(duì)照。計(jì)算良、惡性病例的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值，比較兩組之間的差異。

2.2 MRI－DCE觀察參數(shù) ①時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線，Kuhl等[3]將其分為3型:I型，流入型，即持續(xù)上升型，呈漸進(jìn)性強(qiáng)化;Ⅱ型，平臺(tái)型，早期明顯強(qiáng)化，中晚期維持在峰值上下10%左右;Ⅲ型，流出型，即快進(jìn)快出型，早期迅速?gòu)?qiáng)化后又迅速下降。②早期強(qiáng)化率用公式:(SIc－SI)/SI×100%，SI為增強(qiáng)前病灶的信號(hào)強(qiáng)度，SIc為增強(qiáng)后60秒內(nèi)的信號(hào)強(qiáng)度。③病灶的邊緣，分為邊緣光整、邊緣毛糙、不規(guī)整。④病灶的形狀:圓形、橢圓形;分葉狀;不規(guī)則、樹(shù)枝狀。

以上病例檢查診斷結(jié)果均由2名專(zhuān)業(yè)方向?yàn)槿橄偌膊〉慕?jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師在不知道病史的情況下給出，并由此與病理結(jié)果相對(duì)照，分別計(jì)算各自的敏感性、特異性和準(zhǔn)確性。

2.3 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用Fisher檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，P＜0.05有顯著性差異。

3 結(jié)果

3.1 病理結(jié)果 21例患者均行術(shù)中活檢或定位穿刺活檢，其中惡性病變8例，良性病變13例。

3.2 FFDM診斷結(jié)果 21例患者中良性病變共16例，惡性病變共5例。與病理結(jié)果對(duì)照，計(jì)算FFDM的診斷敏感性為83.87%、特異性為61.11%、準(zhǔn)確性為75.51%。

3.3 MRI－DCE診斷結(jié)果 21例患者中良性病變12例，其中邊緣光整5例，邊緣毛糙1例，邊界不清有淺分葉1例，毛刺征1例。惡性病變9例，邊緣清楚2例。對(duì)照病理，計(jì)算得到其敏感性為87.09%、特異性88.89%、準(zhǔn)確性為87.76%。DCE－MRI與FFDM診斷的特異性、準(zhǔn)確性之間有顯著性差異(P＜0.05)。

4 討論

4.1 FFDM診斷缺點(diǎn) ①局灶性致密影，是最易漏診和忽視的征象，特別是乳腺本身為致密性乳腺時(shí)。②由于組織重疊的特點(diǎn)，對(duì)病灶邊緣顯示的信息減少。③對(duì)病變的組織結(jié)構(gòu)代謝、血流動(dòng)力學(xué)等不能顯示。④對(duì)人體的輻射即使劑量下降但依然存在。⑤對(duì)做過(guò)隆胸手術(shù)內(nèi)置假體或注射隆胸的患者，加大壓力后疼痛不適。⑥對(duì)于保乳手術(shù)患者的復(fù)查敏感性不夠。⑦對(duì)小病灶的診斷和定位較差。

4.2 MRI－DCE的表現(xiàn)及診斷優(yōu)勢(shì)

4.2.1 早期增強(qiáng)率。增強(qiáng)后病變的增強(qiáng)率最低為35%，最高為346%，平均增強(qiáng)率(167±68)%，其中良性病變的增強(qiáng)率范圍為35%～194%，平均增強(qiáng)率(117±45)%，惡性病變的強(qiáng)化率范圍為72%～346%，平均值為(187±70)%，良、惡性病變的增強(qiáng)率有顯著性差異，但兩者的早期增強(qiáng)率范圍有重疊[4]，這和文獻(xiàn)報(bào)道的相符合。

4.2.2 TIC曲線類(lèi)型。TIC曲線在乳腺良、惡性鑒別中起著很重要的作用[5]。病灶強(qiáng)化的作用因素包括血管通透性、對(duì)比劑彌散速率、腫瘤組織間隙結(jié)構(gòu)等，這些物理、生理特性決定了病灶的強(qiáng)化特點(diǎn)，有助于良惡性鑒別[6]。惡性腫瘤的高代謝生長(zhǎng)方式導(dǎo)致的病灶周?chē)⒀苊芏仍龈?，血管?nèi)皮不成熟、血管通透性高等使得強(qiáng)化表現(xiàn)出快進(jìn)快出的強(qiáng)化即III型，因此雖然TIC曲線有較高的敏感性和特異性，但是僅靠曲線類(lèi)型來(lái)診斷會(huì)出現(xiàn)假陽(yáng)性，必須要與其他因素綜合考慮。

4.2.3 病變的形狀和邊緣。磁共振動(dòng)態(tài)增強(qiáng)檢查一般良性病灶形態(tài)呈圓形和橢圓形，邊緣光整，邊界清楚，而惡性病灶一般呈不規(guī)則形、分葉狀，邊緣欠光整，邊界不清楚，其中毛刺征、蟹足癥比較多見(jiàn)，毛刺征有研究認(rèn)為是癌腫引起間質(zhì)纖維組織的過(guò)度增生，呈放射狀伸入附近的纖維脂肪組織所致。本組病例有3例良性病灶邊界欠清，有2例惡性病灶邊界雖然欠清楚，但TIC曲線呈流入型和平臺(tái)型，早期增強(qiáng)率小于90%，后病理證實(shí)為導(dǎo)管原位癌，考慮為乳腺癌早期血管壁并未發(fā)生明顯的改變，微血管密度增加不明顯所致。

綜上所述，從DCE－MRI的敏感性、特異性、準(zhǔn)確性上來(lái)看，能夠給臨床術(shù)前提供較為可靠的診斷，DCE－MRI的良、惡性鑒別診斷的特異性、準(zhǔn)確性均較FFDM明顯增高，可以降低不必要的活檢概率，在確定是否保乳及劃定病灶手術(shù)范圍上有重要的臨床意義。

[1]Schnall MD，Blume J，Bluemke DA，et al.Diag nostic architectural and dynamic features at breast MR imaging:multicenter study[J].Radiology，2006，238:42

[2]Reston VA.BI－RADS Arlas(4thed)[M].Chigago:American College of Radiology，2003.196 －198

[3]Kuhl CK，Mielcarek P，Klaschik S，et al.Are signal time course data useful for differential diagnosis of enhancing lesions in dynamic breast MR imaging[J].Radiology，1999，211(1):101

[4]楊開(kāi)顏，蔣 濤.動(dòng)態(tài)增強(qiáng)磁共振成像與磁共振波譜在鑒別乳腺良惡性腫瘤中的價(jià)值比較[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，8(24):1090

[5]Narisada H，Aoki T，Sasaguri T，et al.Correlation between numeric gadolinium－enhanced dyn－amic MRI ratios and prognostic factors and histologic type of breast carcinoma[J].AJR，2006，187:297 －306

[6]Kuhl C.The current status of breast MR imging[J].Radiology，2007，244:356－378