王會(huì)利

(天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

幻肢痛(phantom limb pain，PLP)是主觀感覺已被截除的肢體仍然存在并有不同程度、不同性質(zhì)疼痛的現(xiàn)象。幻肢痛是截肢患者術(shù)后常見的并發(fā)癥，發(fā)生率50%～80%。幻肢痛首次發(fā)作通常在截肢后早期，一些研究顯示75%患者截肢后數(shù)天就可出現(xiàn)幻肢痛，但也有少數(shù)患者在截肢后數(shù)月或數(shù)年后才開始出現(xiàn)。Sheman等[1]研究發(fā)現(xiàn)，幻肢痛患者中45%日?；顒?dòng)受到影響，33.5%工作能力受到影響，18%工作能力喪失，43%社會(huì)能力降低，82%存在嚴(yán)重程度不等的失眠現(xiàn)象。其疼痛的特點(diǎn)主要為跳痛、刺痛、鉆孔樣痛、擠壓痛、灼痛、擰痛，有時(shí)伴頭、背等其他部位疼痛，并呈陣發(fā)性加重[2]。

1 幻肢痛的病理機(jī)制

以往認(rèn)為，痛覺只來自于丘腦而非皮層的活動(dòng)。而近年來通過對(duì)臨床現(xiàn)象的觀察發(fā)現(xiàn)，幻肢痛可能與各級(jí)疼痛傳導(dǎo)通路有關(guān)，其病理機(jī)制可能包括周圍神經(jīng)機(jī)制、脊髓機(jī)制和脊髓上機(jī)制。從生物學(xué)角度看，疼痛是生物反饋機(jī)制的一部分，痛覺體驗(yàn)包括感覺辨認(rèn)、情感沖動(dòng)和認(rèn)知評(píng)估3種成分。在臨床所見的疼痛中，這3種成分是互相交錯(cuò)、平行傳遞的[3，4]。幻肢痛是和首要軀體感覺皮質(zhì)神經(jīng)元改變密切相關(guān)的。Lotze(2001年)應(yīng)用fMRI對(duì)上肢截肢患者幻肢痛的研究顯示，患者在想象幻肢活動(dòng)時(shí)相應(yīng)大腦皮層的活動(dòng)比健側(cè)手活動(dòng)時(shí)更明顯[5]。這一結(jié)果表明，幻肢現(xiàn)象是在大腦中整合起來的，這為幻肢痛的治療提供依據(jù)。

2 治療進(jìn)展

2.1 藥物治療 常用藥物有三環(huán)類抗抑郁藥、抗驚厥藥、降鈣素、N－甲基－D天冬氨酸(NM[DA)受體拮抗劑、鎮(zhèn)痛藥、麻醉藥等。嗎啡、哌替啶等藥物的使用，不但不能解除幻肢痛，而且可以成癮，反而增加幻肢的痛苦。長(zhǎng)期持續(xù)的幻肢痛常常對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生耐藥性，臨床中應(yīng)該對(duì)患者進(jìn)行解釋，避免使用[6]。2.2 物理治療 在國(guó)內(nèi)，對(duì)幻肢痛的物理治療多采用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、干擾電、水療和蠟療等方法。Huse等[7]應(yīng)用對(duì)人體無害的電刺激儀器對(duì)殘肢和嘴唇進(jìn)行的觸覺刺激治療顯示，長(zhǎng)期的觸覺訓(xùn)練對(duì)鄰近大腦感覺運(yùn)動(dòng)代表區(qū)的傳入神經(jīng)有阻滯作用，從而可改變相應(yīng)腦皮質(zhì)組織的神經(jīng)元鏈接。

2.3 手術(shù)治療 以往認(rèn)為，外科手術(shù)是治療幻肢痛的最后方法，然而近年研究表明，其療效并不樂觀。殘肢端修整術(shù)或神經(jīng)瘤切除術(shù)對(duì)那些殘肢端有局部特定病變(如殘端神經(jīng)瘤)引起幻肢痛的患者可能有效。顱內(nèi)刺激術(shù)也常用于治療幻肢痛。其他手術(shù)如脊髓前外側(cè)切斷術(shù)、丘腦切開術(shù)、交感神經(jīng)切除術(shù)等雖能在短時(shí)間內(nèi)使幻肢痛緩解，但易復(fù)發(fā)，且無長(zhǎng)期療效的隨訪報(bào)道，因此有些手術(shù)已被棄用。

2.4 心理治療 催眠療法、行為療法及精神療法等常用于治療幻肢痛一定療效。調(diào)查分析大量截肢后幻肢痛患者后發(fā)現(xiàn)，與疼痛相比，截肢殘疾本身對(duì)患者造成的消極影響更甚，因此生物、心理、社會(huì)因素等對(duì)幻肢痛有重要的調(diào)節(jié)作用。首先要使患者接受截肢的事實(shí)，從心理上給予安慰，生活上給予關(guān)心和幫助，結(jié)合患者的興趣，引導(dǎo)其轉(zhuǎn)移注意力。其中加強(qiáng)肢體訓(xùn)練是轉(zhuǎn)移注意力的有效辦法[7]。

2.5 中醫(yī)藥治療 中醫(yī)藥治療幻肢痛常用針灸、中藥、推拿按摩、頭皮埋線等方法，具有一定療效，且副作用較小。但相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的病例數(shù)較少，缺乏對(duì)照研究，療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)不一致[8]。

3 幻肢痛的護(hù)理措施

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 一般護(hù)理。進(jìn)行術(shù)前皮膚準(zhǔn)備，因患肢常伴有劇痛、腫脹，備皮時(shí)動(dòng)作要輕快準(zhǔn)確，清洗時(shí)注意保暖。增強(qiáng)患者機(jī)體抵抗力，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，對(duì)于體弱患者術(shù)前予以靜脈輸液、輸血或高營(yíng)養(yǎng)液。保持病房安靜，保證患者充足的睡眠和休息，按醫(yī)囑給予止痛藥，制訂適宜的止痛計(jì)劃，減輕患者疼痛。讓患者注意保暖，防止感冒[9]。

3.1.2 營(yíng)造舒適環(huán)境。整潔、安靜的病區(qū)環(huán)境會(huì)給患者一種安全、舒適的感覺。多數(shù)患者存在對(duì)手術(shù)的焦慮或恐懼感，故術(shù)前應(yīng)為患者營(yíng)造一個(gè)安全、信賴、溫馨的氛圍，讓患者心理、生理處于一個(gè)最佳狀態(tài)，以順利進(jìn)行手術(shù)。熱情的態(tài)度和精湛的護(hù)理技術(shù)是造就這種舒適環(huán)境的重要因素。

3.1.3 術(shù)前練習(xí)。針對(duì)不同的截肢部位，預(yù)先指導(dǎo)患者進(jìn)行相應(yīng)的肢體功能練習(xí)。對(duì)下肢截肢者若全身狀態(tài)允許，幫助患者行單足站立平衡訓(xùn)練和拄拐訓(xùn)練;對(duì)上肢截肢者如截肢側(cè)為利手，需進(jìn)行對(duì)側(cè)手的利用訓(xùn)練;為保持和增強(qiáng)術(shù)后殘肢的功能，需進(jìn)行增強(qiáng)患肢肌力和鄰近關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。對(duì)存在疼痛的患者，用藥物控制疼痛后，再進(jìn)行功能訓(xùn)練[10]。

3.2 術(shù)后護(hù)理 用橡皮枕頭適度支撐患肢，使傷口周圍的肌肉張力松弛下來，以緩解疼痛，同時(shí)還可消除局部的腫脹。術(shù)后患肢部位給予及時(shí)的冷敷，可減少傷口滲血，同時(shí)可減輕疼痛。待生命體征平穩(wěn)、傷口無滲血后，指導(dǎo)患者用手有節(jié)律地輕拍叩擊殘肢末端。先由醫(yī)護(hù)人員示范，逐漸教會(huì)患者方法以及掌握恰當(dāng)節(jié)律，其時(shí)間、輕重程度由患者自己掌握，使患者從觸覺的感受中體會(huì)并認(rèn)可肢體已經(jīng)缺失這一事實(shí)，利于消除幻肢痛這一主觀感覺。早期裝配假肢，早期下床活動(dòng)，加強(qiáng)殘肢的運(yùn)動(dòng)，促使幻肢疼痛盡快消失[11]。

3.3 心理護(hù)理 截肢后患者多表現(xiàn)為沮喪、悲觀、消沉、逃避等心理狀態(tài)，以至于難以回歸社會(huì)，從生物、心理、社會(huì)因素對(duì)幻肢痛進(jìn)行治療和護(hù)理，可以對(duì)幻肢痛有重要的調(diào)節(jié)作用[12]。

3.3.1 熱情關(guān)心患者，注意觀察患者的各種心理反應(yīng)，因人而異做好心理護(hù)理。多與患者溝通，用婉轉(zhuǎn)的語(yǔ)言盡快使患者情緒穩(wěn)定下來，消除各種顧慮，以最佳的情緒接受治療。指導(dǎo)家屬做好心理護(hù)理，勸慰家屬不要在患者面前流淚、埋怨、焦慮、著急等，以免影響患者的情緒。要求家屬和周圍的人了解患者，理解患者，從各方面幫助患者，使其感到溫暖，從而樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。注重語(yǔ)言安慰，消除不良心理刺激。為減輕患者的心理壓力，分別給予不同形式的語(yǔ)言安慰，淡化患者悲觀失望、焦慮不安的情緒，建立健康向上的情感，通過語(yǔ)言交流，從而激發(fā)其戰(zhàn)勝疾病的信心。

3.3.2 專業(yè)心理護(hù)理。應(yīng)用意念想象法，患者感到幻肢痛時(shí)，護(hù)士與親屬一起與患者講述一些有趣、幽默的故事，誘導(dǎo)患者想象自己在溫暖的藍(lán)天下，天上飄著白云，使患者進(jìn)入比較愉快的心境，逐漸地淡化疼痛感覺，同時(shí)根據(jù)患者的疼痛形式和特點(diǎn)，教會(huì)患者把疼痛轉(zhuǎn)化為“壓迫感”、“震動(dòng)感”、“冷熱感”等。此外視病情鼓勵(lì)患者從事有趣的活動(dòng)或完成一項(xiàng)力所能及的工作，使其注意力集中于疼痛以外的有意義活動(dòng)。漸進(jìn)性神經(jīng)肌肉放松療法可松弛全身緊張的肌肉，達(dá)到消除心理恐懼和精神緊張的目的。將患者安置舒適的體位，指導(dǎo)患者閉目和驅(qū)逐雜念，按護(hù)士或錄音帶的指令，平靜呼吸、緊張和放松全身肌肉，在緊張中感受自己的力量，在放松中體會(huì)舒適，從而緩解疼痛。護(hù)士積極的語(yǔ)言和非語(yǔ)言暗示能使患者心理治療收到良好的效果[13]。

4 功能鍛煉

患肢殘端功能鍛煉不僅有利于殘肢功能恢復(fù)，而且可防止并發(fā)癥的發(fā)生[14]。病情穩(wěn)定后，開始指導(dǎo)患者進(jìn)行殘肢功能鍛煉，以充分發(fā)揮殘肢功能。術(shù)后指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行殘肢的主動(dòng)活截肢后根據(jù)病情指導(dǎo)患者循序漸進(jìn)地進(jìn)行殘肢訓(xùn)練，先是練習(xí)呼吸運(yùn)動(dòng)、健肢的運(yùn)動(dòng)和殘肢部分肌肉的運(yùn)動(dòng)。傷口拆線后立即進(jìn)行殘肢肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、抗阻力運(yùn)動(dòng)、截肢側(cè)關(guān)節(jié)活動(dòng)練習(xí)和按摩，并在殘端均勻地壓迫、綁扎，促使殘端軟組織收縮，還用殘端踩蹬，并逐漸增加殘端的負(fù)重，以強(qiáng)化殘肢面的韌性及肌肉力量，促進(jìn)新血管形成，減少患肢疼痛的感覺。

5 健康教育

5.1 幻肢痛的預(yù)防 截肢術(shù)后在手術(shù)室及時(shí)安裝臨時(shí)假肢，由于接受腔的壓迫，限制了殘肢的腫脹，加速了殘肢的定型，減少了幻肢痛。術(shù)后盡早的離床活動(dòng)，對(duì)患者的心里也起到了鼓舞作用。澤村誠(chéng)志等[15]認(rèn)為，術(shù)后應(yīng)早期使用硬繃帶和軟繃帶，目的是有效減少腫脹及滲出，促進(jìn)靜脈回流，定型殘肢，有利于早期功能鍛煉，減少幻肢痛。告知患者術(shù)后安裝即時(shí)假肢目的，并有針對(duì)性地指導(dǎo)進(jìn)行假肢功能訓(xùn)練，達(dá)到預(yù)防和治療幻肢痛的目的。避免各種誘發(fā)因素，斷肢局部皮膚極為敏感，輕觸即引起放射性疼痛，教育患者注意保暖，使用保護(hù)套防止不良刺激。指導(dǎo)鍛煉軀體，增強(qiáng)耐力。

5.2 出院指導(dǎo) 囑患者出院后堅(jiān)持功能鍛煉，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，提高機(jī)體抵抗力，以促進(jìn)全面康復(fù)。建議家屬積極參與，為患者創(chuàng)造條件，提高患者的社會(huì)支持。鼓勵(lì)患者多參加戶外活動(dòng)，呼吸新鮮空氣，使患者的活動(dòng)空間增加，保持心情愉快，從心理上克服截肢后悲觀失望的心理障礙，使患者感受到與正常人的平等交流，增強(qiáng)其自信心，提高患者的生存質(zhì)量，爭(zhēng)取早日回歸社會(huì)。

[1]Sherman RA，Arena JG.Phantom limb pain:mechanisms，incidence，and treatment[J].Crit Rev Phys ehadMed，1992，4:1

[2]李信明，魏安寧.幻肢痛的發(fā)病機(jī)理和臨床進(jìn)展[J].廣西醫(yī)學(xué)，2003，25(1):32

[3]Peyron R，Garcia L，Gregoire MC，et al.Haemodynamic brain re －sponses to acute pain in humans:sensory and attentional networks[J].Brain，1999，122:1765

[4]Hsieh JC，StahleBackdahl M，Hagermark O，et al.Traumatic nocicep－tive pain activates the hypothalamus and the periaqueductal gray:apositronemission tomography study[J].Pain，1996，64:303

[5]Flor H，Denke C，Schaefer M，et al.Effect of sensory discriminationtraining on cortical reorganization and phantom limb pain[J].Lancet，2001，357:1763

[6]Lotze M，F(xiàn)lor H，Grodd W，et al.Phantom movements and pain.AnfMRIstudy in upper limbamputees[J].Brain，2001，124:2268

[7]Huse E，PreisslH，LarbigW，et a.l Phantom limb pain[J].Lan－cet，2001，358(9286):1015

[8]潘偉成，董英海.幻肢痛臨床治療研究進(jìn)展[J].國(guó)際骨科學(xué)雜志，2006，11，27:3

[9]吳杰鳳，馮 莉，等.截肢后幻肢痛的綜合康復(fù)治療[J].中國(guó)臨床康復(fù)，2004，8(8):1408

[10]宋紅艷.截肢病人的圍術(shù)期護(hù)理[J]全科護(hù)理，2010，8(4):1075

[11]宋秋蔚.截肢術(shù)后幻肢痛的護(hù)理研究進(jìn)展[J].上海護(hù)理，2009，9(6):54

[12]劉四海，劉克敏.幻肢痛的治療進(jìn)展[J].中國(guó)康復(fù)理論與實(shí)踐2009，15(12):1411

[13]黃飛燕，陳希妹，彭賢娟，等.截肢患者患肢痛的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2008，3(21):174

[14]徐莉莉.截肢病人圍術(shù)期的護(hù)理[J].全科護(hù)理，2009，7(3):699

[15]譯村誠(chéng)志，蕭英宏.截肢義膠學(xué)[M].臺(tái)灣省:私立樹人忍德醫(yī)事職業(yè)學(xué)校，1985.6