楊樹(shù)森

(天津市寶坻區(qū)海濱醫(yī)院 天津?qū)氎?301800)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic objective pulmonarydisease，COPD)是一種常見(jiàn)病、多發(fā)病，其患病人數(shù)多，病死率高，社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重。目前居全球死亡原因的第4位。世界衛(wèi)生組織(WHO)公布，至2020年，COPD將位居世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第5位。在我國(guó)，COPD同樣是嚴(yán)重危害人民身體健康的重要慢性呼吸系統(tǒng)疾病。近期流行病學(xué)調(diào)查表明，我國(guó)40歲以上的人群中COPD患病率為8.2%。COPD已經(jīng)引起醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注。近年來(lái)，由于對(duì)COPD的臨床和基礎(chǔ)研究的不斷深化，對(duì)COPD的認(rèn)識(shí)也日益深入。國(guó)內(nèi)外呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)界近期發(fā)表了一系列關(guān)于COPD診斷和治療的新指南:2006年慢性阻塞性肺疾病全球倡議[1](Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD)和我國(guó)慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[2]。以上或規(guī)范對(duì)COPD的診斷、治療，尤其是藥物治療均作了較為詳盡的闡述。與其它疾病相比，非藥物治療在COPD的治療手段中所占的比重較大，有關(guān)它的研究也比較活躍，本文主要對(duì)COPD的非藥物性治療進(jìn)行綜述。

1 戒煙

研究顯示，COPD與吸煙有關(guān)者高達(dá)75%[3]。吸煙可激活肺泡內(nèi)的巨噬細(xì)胞，釋放中性粒細(xì)胞趨化因子，使肺泡內(nèi)的中性粒細(xì)胞增多，中性粒細(xì)胞與巨噬細(xì)胞均含有彈力蛋白酶，這些細(xì)胞受煙霧刺激后釋放彈力蛋白酶可以水解肺泡壁彈力蛋白，使肺泡壁溶解，形成肺氣腫。戒煙可降低COPD患者第1秒用力呼吸容積(FEV1)的下降率。說(shuō)明戒煙是預(yù)防COPD發(fā)生發(fā)展的重要措施。劉長(zhǎng)庭等[4]發(fā)現(xiàn)即使戒煙后曾吸煙對(duì)肺功能仍然存在一定影響，并建議吸煙者應(yīng)盡早戒煙。對(duì)于吸煙者個(gè)人來(lái)說(shuō)，有藥物療法(尼古丁口膠、尼古丁貼片、尼古丁吸入劑、尼古丁鼻腔噴霧劑和安非他酮)及行為療法，它們既有效又安全，對(duì)戒煙有一定效果，但是實(shí)際情況并不樂(lè)觀[5]。有文獻(xiàn)報(bào)道即便是接受正規(guī)的戒煙指導(dǎo)，有75%以上的吸煙者一年后仍在吸煙[6]，但戒煙是目前唯一能夠阻礙COPD患者肺功能進(jìn)行性下降的手段，同時(shí)能減少COPD患者氣道中炎性黏液的過(guò)度分泌。2004年9月公布的一份有6491例COPD患者參與的大型研究的報(bào)告，再一次肯定了戒煙的有效性[7]，并指出與利用氨苯丙酮(bupropion)的藥物性戒煙手段相比，尼古丁替代療法(nicotine replacement therapy，NRT)加上心理咨詢的戒煙方案對(duì)COPD患者有良好的治療效果。

2 氧療

氧療對(duì)COPD的預(yù)后具有重要意義已經(jīng)提出很長(zhǎng)時(shí)間[8]，近來(lái)也一直受到國(guó)內(nèi)外有關(guān)機(jī)構(gòu)的重視[9，10]。長(zhǎng)期氧療的適應(yīng)證為:(1)PaO2≤55mmHg(1mmHg=0.133kPa)或 SaO2≤88%，伴或不伴高碳酸血癥;(2)55mmHg＜PaO2＜60mmHg或SaO2=88%，存在肺動(dòng)脈高壓、心力衰竭(外周水腫)或紅細(xì)胞增多(紅細(xì)胞壓積＞55%)。決定是否長(zhǎng)期氧療應(yīng)基于清醒時(shí)的PaO2。氧療的目標(biāo)為海平面休息狀態(tài)下PaO2≥60mmHg和(或)SaO2≥90%。所有COPD包括急性加重期的住院患者都必須接受氧療(短期氧療)的必要性，以及已合并有肺動(dòng)脈高壓和右心衰竭的COPD患者為主要對(duì)象的長(zhǎng)期氧療(long term oxygen therapy，LTOT)的重要性已經(jīng)被認(rèn)同，并在被廣泛執(zhí)行。LTOT可提高血氧含量使肺動(dòng)脈壓降低，改善睡眠，明顯提高COPD低氧血癥者的生存質(zhì)量[11]。芮銘安等[12]認(rèn)為 LTOT可明顯減輕 COPD急性加重期患者的臨床癥狀及縮短療程。但也有研究者提倡當(dāng)血氧分壓大于60mmHg或者血氧飽和度大于90%時(shí)，即停止氧療。血氧分壓大于60mmHg時(shí)繼續(xù)氧療，既不能明顯改善患者癥狀，又增加二氧化碳潴留的危險(xiǎn)，甚至造成呼吸衰竭。

3 康復(fù)治療

肺康復(fù)治療已經(jīng)有很長(zhǎng)的歷史[13]，1974年美國(guó)胸科醫(yī)師進(jìn)修學(xué)院專家委員會(huì)對(duì)肺疾患康復(fù)所下定義為“肺康復(fù)是醫(yī)療實(shí)踐的藝術(shù)，通過(guò)準(zhǔn)確的診斷、心理支持、宣教，根據(jù)每個(gè)病例的具體情況所制訂的綜合性方案，用以穩(wěn)定，逆轉(zhuǎn)肺疾病的病理生理和病理心理改變，爭(zhēng)取患者在具體肺病理或功能損害和全身情況條件下，發(fā)揮最大的呼吸功能潛力”。1981年，美國(guó)胸科協(xié)會(huì)(American Thoracic Society，ATS)重新對(duì)肺康復(fù)作出定義[14]，內(nèi)容基本相同。2002年12月份，美國(guó)呼吸監(jiān)護(hù)協(xié)會(huì)董事會(huì)又對(duì)該定義作出解釋[15]:“肺康復(fù)是針對(duì)患有呼吸系統(tǒng)疾病的個(gè)人及其家庭所制定的有計(jì)劃的多方面的連續(xù)的服務(wù)。它是呼吸道疾病治療的一部分，其目的是最大限度地提高患者自身的功能，改善患者的生活質(zhì)量。肺康復(fù)通常由受過(guò)多種訓(xùn)練的專家隊(duì)伍實(shí)施，它包括從患者的全面處治到幫助患者減輕癥狀、提高健康水平。接受過(guò)專項(xiàng)培訓(xùn)并有志于肺康復(fù)的專家是肺康復(fù)成功的關(guān)鍵”。康復(fù)治療包括呼吸生理治療、肌肉訓(xùn)練、營(yíng)養(yǎng)支持、精神治療與教育等多方面措施。在呼吸生理治療方面包括幫助患者咳嗽，用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除;使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸以及避免快速淺表的呼吸以幫助克服急性呼吸困難等措施。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、踏車等，后者有腹式呼吸鍛煉等。在營(yíng)養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重;同時(shí)避免過(guò)高碳水化合物飲食和過(guò)高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過(guò)多二氧化碳。合理和有效的肺康復(fù)除了以多樣性外，還應(yīng)該有時(shí)間上的保證，在2003年7月修訂的GOLD指南中提出[16]，要想達(dá)到康復(fù)的有效性，制定康復(fù)方案的時(shí)間至少應(yīng)在2個(gè)月以上，隨著時(shí)間的增加療效會(huì)越發(fā)顯著。研究表明[17]，呼吸康復(fù)是慢性呼吸系統(tǒng)疾病患者改善身體健康和生存質(zhì)量的多方面保健治療項(xiàng)目。盡管呼吸康復(fù)并沒(méi)有明顯提高患者的肺功能，但是，呼吸康復(fù)的確能給這些患者帶來(lái)多方面的益處，包括呼吸困難、運(yùn)動(dòng)耐力和健康狀態(tài)的改善。運(yùn)動(dòng)康復(fù)還能提高呼吸效率[18]，而且進(jìn)一步研究顯示[19]，經(jīng)18個(gè)月長(zhǎng)期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者自我評(píng)價(jià)其勞動(dòng)能力殘疾度和活動(dòng)能力的改善要高于經(jīng)3個(gè)月短期康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的COPD患者，因此，建議COPD患者進(jìn)行長(zhǎng)期的運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練。

4 機(jī)械通氣

隨著我國(guó)個(gè)別地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，機(jī)械通氣治療COPD會(huì)不斷得到普及。對(duì)于COPD急性加重期的COPD患者，在積極藥物治療的條件下，患者呼吸衰竭仍進(jìn)行性惡化，出現(xiàn)危及生命的酸堿異常和(或)神志改變時(shí)宜用有創(chuàng)性機(jī)械通氣治療。急性加重期患者應(yīng)用無(wú)創(chuàng)性正壓通氣(NIPPV)可以降低PaCO2，減輕呼吸困難，從而降低氣管插管和有創(chuàng)機(jī)械通氣的使用，縮短住院天數(shù)，降低患者的病死率。使用NIPPV要注意掌握合理的操作方法，避免漏氣，從低壓力開(kāi)始逐漸增加輔助吸氣壓和采用有利于降低PaCO2的方法，從而提高NIPPV的效果。最近Hill指出[20]，作為臨床醫(yī)師，必須知道哪些患者將會(huì)在NIPPV的治療中收益，哪些人接受NIPPV治療可能會(huì)出現(xiàn)醫(yī)源性呼吸衰竭(therapeutic failure)和嚴(yán)重并發(fā)癥。NIPPV的應(yīng)用指征尚不統(tǒng)一，我國(guó)的慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)中已有相關(guān)描述[2]。

5 外科治療

3種最常見(jiàn)的手術(shù)方式－肺大泡切除術(shù)、肺減容術(shù)(LVRS)、肺移植術(shù)，其近期和遠(yuǎn)期的并發(fā)癥和病死率均較高。因此僅限于內(nèi)科治療無(wú)效且癥狀嚴(yán)重的有吸煙史患者。進(jìn)入21世紀(jì)，COPD的外科手術(shù)已經(jīng)集中在以下兩個(gè)領(lǐng)域[21]:肺減容手術(shù)和肺移植手術(shù)。1945年，Nissen[22]首次報(bào)告了肺大泡折疊局部肺切除治療慢性阻塞性肺氣腫病，此后又有許多論文相繼證實(shí)了這種手術(shù)的療效。Nissen改變了人們思維的方式，從單純擴(kuò)大胸廓和膈肌增加肺外的絕對(duì)空間，改變?yōu)榭s小肺體積以增加肺外的相對(duì)空間，而肺體積的縮小是通過(guò)切除無(wú)通氣功能的肺大泡來(lái)實(shí)現(xiàn)的，有里程碑的意義。最近研究中發(fā)現(xiàn)，綿羊模型可以通過(guò)支氣管鏡下的肺減容來(lái)實(shí)施[22]，這樣一來(lái)就為那些擬接受LVRS的COPD患者可避免大的外科開(kāi)胸手術(shù)提供了一個(gè)選擇。有資料顯示該手術(shù)的病死率高達(dá)8%[22]，所以說(shuō)手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證的明確十分重要，但目前有關(guān)文獻(xiàn)并不統(tǒng)一。1963年，美國(guó)Hardy施行了第1例人肺移植，術(shù)后患者存活18天因腎衰而死亡?，F(xiàn)全世界肺移植每年手術(shù)例數(shù)超過(guò)千例。目前手術(shù)死亡率＜10%;1年生存率＞80%，2年生存率達(dá)70%，5年生存率＞50%。盡管如此，它仍是目前最昂貴的器官移植手術(shù)，并且生存率最差[23]。

綜上所述，非藥物治療是COPD重要的綜合治療措施，在藥物治療的基礎(chǔ)上，提高患者生存期及生活質(zhì)量起到了不容忽視的作用。

[1]GOLD Executive Committee.Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(Updated2006)[V/OL].http://www.goldcopd.com

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)慢性阻塞性肺疾病學(xué)組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2007年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30(1):7

[3]程顯聲，李景周.慢性阻塞性肺疾病、肺心病人群防治的研究基線資料分析[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1998，21(12):751

[4]劉長(zhǎng)庭，王德龍.戒煙10年以上的健康老年人肺功能10年隨訪研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志，1999，22(11):677

[5]Pierson DJ.Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care，2004，Jan，49(1):99

[6]West R，Mc Neill A，Raw M.Smoking cessation guidelines for he－alth professionals:an update[J].Health Education AuthorityThorax，2000，55(12):987

[7]Wagena EJ，van der Meer RM，Ostelo RJ，et al.The efficacy of s－moking cessation strategies in people with chronic obstructive pu－lmonary disease:results from a systematic review[J].Respir Med，2004，98(9):805

[8]Pett TL，王道宏.家庭氧療是晚期COPD治療的革命[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):呼吸系統(tǒng)分冊(cè)，1991，11(3):144

[9]Lenfant C，Khaltaev N eds.Global initiative of chronic obstructive lung disease[M].Marland:NIH Publication，2001.65 －86

[10]Toyoshima H，Yoshida M.Management of patients with stable COPD[J].Nippon Rinsho，2003，61(12):2163

[11]滕維亞.慢性阻塞性肺病治療現(xiàn)狀及進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2000，20(3):175

[12]芮銘安，孫 赟，朱 健，等.長(zhǎng)期家庭氧療對(duì)慢性阻塞性肺病急性加重期病情的影響[J].中國(guó)臨床保健雜志，2006，9(6):546

[13]夏本芳.慢性阻塞性肺疾患臨床與康復(fù)[J].現(xiàn)代康復(fù)，1998，2(6):600

[14]Hodgkin JE，F(xiàn)arrell MJ，Gibson SR，et al.American Thoracic Society.Medical Section of the American Lung Association.Pulmonary rehabilitation[J].Am Rev Respir Dis，1981，124(5):663

[15]American Association for Respiratory Care.Pulmonary rehabilitation position statement.Dec2，2002.http://www.aarc.org/resources/position_statements/pr.html.Accessed11/07/03

[16]Fabbri LM，Hurd SS;GOLD Scientific Committee.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of COPD:2003 update[J].Eur Respir J，2003，22(1):1

[17]RochesterCL.Exercise training in chronic obstructive pulmonary disease[J].J RehabilRes Dev，2003，40(5 Suppl2):59

[18]CasaburiR，Porszasz J，BurnsMR，eta.l Physiologic benefits ofexercise training in rehabilitation of patients with severe chronic obstructive pulmonary disease[J].Am JRespirCritCareMed，1997，155(5):1541

[19]BerryMJ，RejeskiWJ，AdairNE，et al.A randomized，controlled trial comparing long－term and short－term exercise in patientswith chronic obstructive pulmonary disease[J].JCardiopulm Rehabi，2003，23(1):60

[20]Hill NS.Noninvasive positive pressure ventilation for chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care，2004，49(1):72

[21]Benditt JO.Surgical therapies for chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care，2004，49(1):53

[22]Brenner M，Yusen R，McKenna R，etal.Lung volume reduction surgery for emphysema[J].Chest，1996，110(1):205

[23]Pierson DJ.Translating new understanding into better care for the patient with chronic obstructive pulmonary disease[J].Respir Care，2004，49(1):99