楊少秀 張愛兵

(江蘇省高郵市臨澤中心醫(yī)院病理科 江蘇高郵 225600;①高郵市人民醫(yī)院病理科)

闌尾類癌占所有闌尾腫瘤的50%～77%，所有類癌有大約19%的病例發(fā)生于闌尾[1]，闌尾類癌在闌尾切除標(biāo)本中的最高檢出率為0.33%[2]。闌尾類癌本身無特異的臨床癥狀，術(shù)前難以確診，絕大多數(shù)病例是以急性或慢性闌尾炎行闌尾切除術(shù)，或因腹腔其他手術(shù)附帶闌尾切除，經(jīng)病理檢查而得以確診。本文報(bào)道12例闌尾類癌并進(jìn)行了文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，對(duì)其臨床表現(xiàn)、組織病理學(xué)及治療與預(yù)后進(jìn)行分析討論。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取高郵市臨澤中心醫(yī)院及高郵市人民醫(yī)院2000年1月～2010年12月間經(jīng)手術(shù)切除和病理確診的闌尾類癌患者12例，男5例，女7例。年齡18～65歲，平均31.2歲。9例有急性闌尾炎常見的轉(zhuǎn)移性右下腹痛和壓痛、反跳痛等體征，實(shí)驗(yàn)室檢查顯示白細(xì)胞明顯升高。3例患者有反復(fù)發(fā)作性右下腹痛癥狀。病史1天到4年不等。11例術(shù)前診斷為急性或慢性闌尾炎，l例為行子宮肌瘤手術(shù)發(fā)現(xiàn)闌尾不規(guī)則增粗而附帶切除闌尾得以確診。本組12例患者均無腹瀉、顏面潮紅、哮喘樣發(fā)作等類癌綜合征的表現(xiàn)。

1.2 方法 標(biāo)本經(jīng)10%中性甲醛固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋切片，蘇木精－伊紅(HE)染色觀察。免疫組化染色采用鏈霉菌抗生物素蛋白－過氧化物酶連結(jié)法(SP)，微波抗原修復(fù)氨基聯(lián)苯胺(DAB)顯色，蘇木精復(fù)染，中性樹膠封固，鏡下觀察。所用抗體CgA(嗜鉻顆粒蛋白A)、NSE(神經(jīng)元特異性烯醇化酶)、Syn(突觸素)及免疫組化試劑盒均購自上海長島試劑公司。所用抗體均為工作濃度，設(shè)陰性和陽性對(duì)照。

1.3 病理檢查 大體檢查:腫瘤位于闌尾末端8例，體部3例，根部1例。9例闌尾表面血管充血、附著膿性滲出物，7例闌尾不規(guī)則增粗。腫瘤生長在黏膜下層或肌層，表面黏膜完好者8例，糜爛壞死不平者4例，腫瘤直徑大小不等0.2～2.4cm，呈實(shí)性小結(jié)節(jié)狀、質(zhì)較硬、界限欠清，切面灰白或灰黃色，直徑＜0.3cm的2例，均為在顯微鏡下檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，巨檢時(shí)并未見明顯異常。鏡下檢查:癌組織大多位于黏膜下層或肌層，僅1例已侵及漿膜層。癌細(xì)胞大小、形狀較一致，染色質(zhì)均勻，胞質(zhì)呈顆粒狀、紅染，可有細(xì)小空泡，核分裂偶見。癌細(xì)胞排列成實(shí)性巢團(tuán)狀，巢間有纖維組織分隔，周圍則排列成梁狀、條索狀或柵欄狀。本組12例中排列呈經(jīng)典的腺管狀、島嶼狀者10例，2例呈現(xiàn)杯狀細(xì)胞腺類癌結(jié)構(gòu)。12例均未見淋巴結(jié)、肝臟、肺或后腹膜的轉(zhuǎn)移。免疫組化結(jié)果顯示12例患者CgA、NSE和Syn染色均為陽性，其中CgA染色強(qiáng)陽性者10例，NSE染色強(qiáng)陽性者6例，Syn染色強(qiáng)陽性者4例。

2 結(jié)果

11例患者行單純闌尾切除術(shù)，1例患者行子宮肌瘤手術(shù)附帶闌尾切除，術(shù)后1例患者因斷端見腫瘤成分、另1例因瘤體較大(2.4cm)而再行回盲部腫瘤根治術(shù)，亦未見淋巴結(jié)、肝臟、肺或后腹膜的轉(zhuǎn)移。本組12例患者術(shù)后均未作化療。所有獲得隨訪的患者在最后的隨訪時(shí)均存活，未見復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。

3 討論

類癌于1907年由Oberndorfet命名，是胰腺和甲狀腺C細(xì)胞以外的彌漫性內(nèi)分泌系統(tǒng)發(fā)生的低度惡性腫瘤總稱，依胚胎起源分為前腸、中腸及后腸類癌3種。前腸類癌包括胃、十二指腸和胰腺，常有不典型類癌綜合征;中腸類癌發(fā)生在小腸、橫結(jié)腸及升結(jié)腸;后腸類癌包括結(jié)腸和直腸類癌，不出現(xiàn)類癌綜合征。

3.1 臨床及病理組織特點(diǎn) 闌尾類癌屬于中腸類癌，生物學(xué)行為較獨(dú)特，由于它的組織結(jié)構(gòu)像癌，但發(fā)展緩慢且較少轉(zhuǎn)移，故與一般癌不同，稱之為類癌[3]。闌尾類癌缺乏特異性的臨床癥狀及體征，常以急、慢性闌尾炎行闌尾切除或在腹腔其他手術(shù)時(shí)附帶闌尾切除而發(fā)現(xiàn)，在小部分病例中，類癌侵及闌尾殘存的部分可導(dǎo)致管腔阻塞和闌尾炎，故術(shù)前難以確診，誤診率極高。闌尾類癌腫瘤體積小，生長緩慢，惡性程度低，且5－羥色胺、緩激肽的分泌量較少，所以患者極少出現(xiàn)類癌綜合征[4]，本組無1例出現(xiàn)類癌綜合征。

闌尾類癌女性發(fā)病率高于男性(2～4:1)[5]。闌尾類癌約70%發(fā)生于末端、20%位于體部、10%位于根部[2]，一般為單發(fā)，腫瘤直徑多小于1.0 cm，大于2.0cm者罕見[6]。腫瘤主要位于黏膜下層或肌層，少數(shù)患者可侵犯漿膜層或發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。組織學(xué)上，闌尾類癌大致可分為三類[1，6]:①典型類癌:具有腸嗜鉻細(xì)胞(EC細(xì)胞)的分化特點(diǎn)，由大小一致的小圓形、多邊形細(xì)胞組成，胞漿中等量，嗜淡伊紅色，核小而圓。腫瘤細(xì)胞排列呈圓形實(shí)性巢或小島狀、小梁狀，有些巢周細(xì)胞呈柵欄狀排列(Soga和Tazawa定其為A型)。團(tuán)巢或梁索內(nèi)有時(shí)可見腺管或菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)(C型結(jié)構(gòu))，形成一個(gè)混合性(A+C)的方式。②L細(xì)胞類癌:具有L細(xì)胞的分化特點(diǎn)，為非親銀性，分泌胰高血糖素樣肽等物質(zhì)。腫瘤細(xì)胞排列呈特征性的管狀或小梁狀(Soga和Tazawa定其為B型)。③混合性類癌:包括杯狀細(xì)胞類癌、管狀類癌及混合性類癌一腺癌3種。由于闌尾類癌為胺前體攝取與脫羧基酶細(xì)胞(APUD)源性，免疫組化染色神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記物有多種表達(dá)，CgA、NSE、Syn均是具有診斷價(jià)值的標(biāo)記物。

為了提高闌尾類癌的術(shù)中診斷率，我們認(rèn)為手術(shù)醫(yī)師應(yīng)熟悉其臨床病理特征，同時(shí)術(shù)中必須重視對(duì)切下闌尾標(biāo)本的仔細(xì)檢查，必要時(shí)行快速冰凍檢查。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾局部有黃白色的較硬圓形或橢圓形腫塊，呈非化膿性改變時(shí)，應(yīng)想到有闌尾類癌的可能，立即行術(shù)中冰凍檢查以提高術(shù)中診斷率，減少2次手術(shù)的概率。而對(duì)術(shù)后切除的闌尾標(biāo)本病理檢查時(shí)應(yīng)常規(guī)行闌尾末端縱切面剖檢并取材以發(fā)現(xiàn)微小腫瘤提高闌尾類癌的檢出率，必要時(shí)可行免疫組化進(jìn)一步協(xié)助診斷。

3.2 鑒別診斷 ①管狀類癌與管狀腺癌:管狀類癌常被誤認(rèn)為是轉(zhuǎn)移性腺癌，它由小的、不連續(xù)的管狀結(jié)構(gòu)組成，有時(shí)管腔中還有濃縮的黏液。?？梢姷蕉痰男×籂罱Y(jié)構(gòu)，缺乏實(shí)性巢狀結(jié)構(gòu)。鑒別要點(diǎn)在于管狀類癌起源于隱窩基底部，管腔黏膜完整，腫瘤細(xì)胞排列整齊，缺乏細(xì)胞異型性和核分裂象。②杯狀細(xì)胞類癌與印戒細(xì)胞癌:杯狀細(xì)胞類癌主要位于黏膜下層或肌層，黏膜通常不受損害，細(xì)胞一致且無明顯異型，多三五成群分布。而印戒細(xì)胞癌異型明顯，常廣泛累及黏膜層，印戒細(xì)胞可大片或單個(gè)分布廣泛浸潤肌層。組織化學(xué)及免疫組化有助于上述二者診斷與鑒別。

3.3 治療及預(yù)后 闌尾類癌的手術(shù)方式的選擇取決于腫瘤大小、位置和浸潤深度以及有無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其中腫瘤的大小是預(yù)測(cè)侵襲性的最可靠指標(biāo)和決定術(shù)式的最主要的因素[1，2，7]。瘤體直徑＜1cm的闌尾末端和體部類癌，表現(xiàn)為良性腫瘤的生物學(xué)行為，罕見轉(zhuǎn)移，不必行更大范圍的手術(shù)。類癌位于闌尾根部，直徑＞2cm，或病灶已侵及系膜或已伴有轉(zhuǎn)移灶者，常表現(xiàn)為惡性腫瘤的生物學(xué)行為，原則上應(yīng)行右半結(jié)腸根治切除手術(shù)及區(qū)域淋巴結(jié)清掃[7，8]。對(duì)于腫瘤直徑在1～2cm者，施行何種手術(shù)目前還存在著爭議[8，9]，我們認(rèn)為，應(yīng)結(jié)合腫瘤的大小、部位、浸潤深度、有無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、患者的年齡等因素綜合考慮決定手術(shù)方式。闌尾類癌是一種潛在的惡性腫瘤，大部分患者預(yù)后非常好。闌尾類癌的轉(zhuǎn)移率為1.4%～8.8%。局限性闌尾類癌患者的5年生存率為94%，區(qū)域性病變生存率為85%，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的生存率為34%[1]。

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