陳小武 陳志斌

(海南醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室海南?？?70102)

多種教學(xué)模式在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用

陳小武 陳志斌

(海南醫(yī)學(xué)院神經(jīng)病學(xué)教研室海南?？?70102)

多媒體PBL教學(xué)法病案導(dǎo)入式教學(xué)法神經(jīng)病學(xué)教學(xué)

神經(jīng)病學(xué)由于其內(nèi)容多、神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、抽象并且理論性強(qiáng)，許多學(xué)生學(xué)習(xí)時(shí)感到理解困難，教師講解也費(fèi)時(shí)費(fèi)力。教師教的累，學(xué)生學(xué)的苦，教學(xué)質(zhì)量和效果卻不見提高。因此合理安排和設(shè)計(jì)教學(xué)，在授課時(shí)根據(jù)內(nèi)容的特點(diǎn)，靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法和模式，把抽象的理論形象直觀的展現(xiàn)給學(xué)生，幫助學(xué)生加深對課程的理解，并在學(xué)習(xí)中形成正確的臨床思維，對于提高教學(xué)效果和臨床實(shí)踐工作具有重要意義。

1 多媒體在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的合理及靈活應(yīng)用

神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)及實(shí)踐的難點(diǎn)就在于神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和抽象性，而神經(jīng)解剖學(xué)知識是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師定位診斷的基礎(chǔ)。傳統(tǒng)的教學(xué)通常是通過講解結(jié)合掛圖、模型來認(rèn)識解剖結(jié)構(gòu)，內(nèi)容枯燥乏味、抽象難懂，很難使學(xué)生建立一個(gè)三維立體的概念。多媒體技術(shù)的應(yīng)用，尤其是三維動畫顯示，將復(fù)雜的神經(jīng)解剖結(jié)構(gòu)以直觀的方式展現(xiàn)在學(xué)生面前，有助于定位診斷的學(xué)習(xí)。多媒體教學(xué)是現(xiàn)代教學(xué)手段的進(jìn)步，換句話說多媒體教學(xué)勢在必行［1］。

1.1 多媒體技術(shù)在神經(jīng)解剖學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷與其他內(nèi)科疾病不同，首先必須進(jìn)行定位診斷，然后才能進(jìn)行定性診斷［2］。神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷的基礎(chǔ)是神經(jīng)解剖學(xué)，在講解神經(jīng)系統(tǒng)疾病的癥狀時(shí)，先復(fù)習(xí)有關(guān)的解剖學(xué)知識。傳統(tǒng)的教學(xué)手段采用掛圖、錄像的講解方法，雖有利于引導(dǎo)學(xué)生的思路，但神經(jīng)核團(tuán)龐多繁縟，神經(jīng)系統(tǒng)空間結(jié)構(gòu)和毗鄰的復(fù)雜性，神經(jīng)纖維交叉的復(fù)雜性，學(xué)生常感到抽象，難理解及記憶。多媒體技術(shù)可直接把客觀世界展現(xiàn)出來，將文本、圖形、圖像、音頻、動畫融為一體，通過聲、光效果及互動交談的界面，使比較抽象的內(nèi)容生動、形象、具體。教學(xué)信息呈現(xiàn)形式豐富多彩，增加了學(xué)生的求知欲。通過多媒體教學(xué)和解剖學(xué)課件，幫助教師從不同角度，不同視點(diǎn)對神經(jīng)系統(tǒng)的解剖關(guān)系進(jìn)行清晰、準(zhǔn)確的展示，使學(xué)生更容易建立起各種結(jié)構(gòu)的空間概念。例如腦干的局部解剖復(fù)雜，核團(tuán)多，走行的纖維多而集中，單純講解腦干不同層面的解剖，學(xué)生旣不清楚又沒有整體的輪廓。運(yùn)用多媒體課件，在短時(shí)間內(nèi)提供大量的彩色圖片，輔以三維動畫的模擬方式，從立體的角度講解腦干的神經(jīng)核團(tuán)和神經(jīng)纖維走行，這樣就使細(xì)致、抽象的結(jié)構(gòu)宏觀化、直觀化，使平面的的圖解立體化，使纖維走行由靜態(tài)的講述變?yōu)閯討B(tài)化。學(xué)生普遍感到形象、易懂，在頭腦中容易建立腦干的宏觀概念和立體形象，為定位診斷打下基礎(chǔ)。

1.2 把臨床癥狀與神經(jīng)解剖知識聯(lián)系起來神經(jīng)系統(tǒng)疾病的臨床癥狀復(fù)雜多樣，與神經(jīng)解剖緊密聯(lián)系。同一病因損害不同的部位會產(chǎn)生不同的癥狀，不同的病因損害同一部位時(shí)癥狀會相同或基本相同［3］。所以在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)過程中，必須把神經(jīng)解剖生理知識與臨床癥狀結(jié)合起來進(jìn)行講授。單純應(yīng)用傳統(tǒng)的教學(xué)方法，學(xué)生學(xué)起來往往感到迷茫難懂。例如內(nèi)囊損害時(shí)為什么會出現(xiàn)“三偏”或“二偏”，腦干損害時(shí)為什么會出現(xiàn)交叉性癱瘓?脊髓病變時(shí)為什么會出現(xiàn)淺感覺障礙在對側(cè)，而運(yùn)動障礙與深感覺障礙在同側(cè)?這些問題如果僅從理論上講，學(xué)生往往感到抽象，難于理解，只有運(yùn)用多媒體的方法把解剖知識與癥狀結(jié)合起來才能講明白。啟發(fā)學(xué)生從解剖出發(fā)，去推測不同部位損害可能會產(chǎn)生的癥狀，以及不同部位損害癥狀的特點(diǎn)、分布及伴隨癥狀，另外再反過來從癱瘓的特點(diǎn)、分布及伴隨癥狀推測其病變損害的部位，把癥狀與神經(jīng)解剖結(jié)合起來。從而使學(xué)生掌握神經(jīng)系統(tǒng)定位診斷基本方法。例如，在脊髓病變章節(jié)的講授中，通過多媒體提供了各種傳導(dǎo)束在脊髓中的位置關(guān)系圖，從不同的側(cè)面展示它們的關(guān)系，同時(shí)應(yīng)用三維動畫演示傳導(dǎo)路，應(yīng)用影像學(xué)剪輯鏈接來顯示各部位損傷的臨床表現(xiàn)。通過這樣的學(xué)習(xí)過程，使學(xué)生易于系統(tǒng)地理解臨床癥狀，又能把臨床癥狀與神經(jīng)病解剖結(jié)合起來，培養(yǎng)了學(xué)生定位診斷的臨床思維與分析問題的能力。

1.3 運(yùn)用多媒體方法使理論與臨床癥候結(jié)合在理論上講過各種疾病的臨床癥候后，學(xué)生頭腦中很難有實(shí)際的印象。有一些發(fā)作性的疾病，如癲癇發(fā)作等，學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時(shí)不容易恰好遇到?？梢酝ㄟ^多媒體幫助解決這一難題。有些神經(jīng)系統(tǒng)的陽性體征，如一些病理步態(tài)、椎體外系癥狀，利用計(jì)算機(jī)技術(shù)把平時(shí)臨床中見到的典型病例發(fā)作時(shí)的表現(xiàn)記錄下來，制成視頻，或利用現(xiàn)有的視聽教材輔以講解，多媒體課件中的這些視頻、音頻可使學(xué)生對疾病的表現(xiàn)有一個(gè)直觀的感覺，使學(xué)生更容易把疾病和癥狀聯(lián)系起來，對疾病的理解更準(zhǔn)確和形象化。例如，在視頻上看到了舞蹈病患者的癥狀，則可記住舞蹈癥的特點(diǎn);看到了各種癲癇發(fā)作的癥狀，則可記住各型癲癇發(fā)作的特點(diǎn);看到了靜止性震顫、慌張步態(tài)，則記住了帕金森氏病的特點(diǎn)。再輔以教師的講解，增加了學(xué)生的直觀性和感性認(rèn)識。

2 PBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［4］

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法(problem－based learning，PBL)由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows于在加拿大Macmaster大學(xué)首次提出，在這種理論的指導(dǎo)下，形成了PBL獨(dú)特的課程、教學(xué)組織形式、教學(xué)過程和教學(xué)方法，構(gòu)建成一種不同于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育的新模式，即PBL模式［5］。20世紀(jì)80年代中期我國一些醫(yī)學(xué)院校開始試行，已成為我國醫(yī)學(xué)教育改革的方向之一。

2.1PBL的基本授課方法典型的PBL課程是由8～10個(gè)學(xué)生和一個(gè)教師組成一個(gè)研究小組。教師僅負(fù)責(zé)控制課程的進(jìn)度。小組成員在一定時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定以便形成較好的團(tuán)隊(duì)關(guān)系。在每一次特定的情節(jié)教學(xué)中，由學(xué)生選出一個(gè)執(zhí)行主席和一個(gè)記錄員。課程開始時(shí)，根據(jù)所用教學(xué)材料的不同，由主席宣讀或者大家一起閱讀病例資料。如果使用真實(shí)患者，通常要求學(xué)生詢問病史或者確定異常體征，然后回到教室討論。學(xué)生可以得到或者自己查找相關(guān)的參考資料。教師的作用在于掌控課程進(jìn)度并確保達(dá)到計(jì)劃要求的教學(xué)目的，確保所有的學(xué)生都能完成規(guī)定的工作，協(xié)助主席制定表格以便學(xué)生表達(dá)他們的研究結(jié)果。教師應(yīng)鼓勵學(xué)生自己核實(shí)結(jié)論的正確性，鼓勵用自己的語言和方式自由地提問。

2.2PBL教學(xué)的優(yōu)點(diǎn)首先，學(xué)生的主動學(xué)習(xí)能力有顯著增強(qiáng)。以往學(xué)生依賴于從教師那里找答案。運(yùn)用PBL教學(xué)后學(xué)生能夠主動自學(xué)、查找資料，自主學(xué)習(xí)能力大大增強(qiáng)。其次，學(xué)生分析和解決問題的能力明顯提高。由于課前準(zhǔn)備充分，學(xué)員們查閱了大量資料，有部分是英文資料，他們需要消化、吸收、整理資料，找到問題的答案或進(jìn)一步提出自己的問題，經(jīng)過小組的討論、思維激蕩，漸漸發(fā)展出批判性思考(critical thinking)及分析、解決問題的能力。此外，培養(yǎng)了學(xué)生良好的溝通能力和與他人合作意識。PBL鼓勵學(xué)生互動學(xué)習(xí)，通過同學(xué)之間的討論與交流，更可理清觀念并彌補(bǔ)課堂學(xué)習(xí)上的缺陷，以達(dá)到學(xué)習(xí)的目標(biāo)。由于長時(shí)間的溝通和交流，學(xué)生間和師生間彼此的了解與互動情形比傳統(tǒng)課程的情況更好?？傊?，PBL教學(xué)實(shí)現(xiàn)了教學(xué)所需要達(dá)到的培養(yǎng)綜合能力的目標(biāo)。

2.3PBL的缺陷PBL的實(shí)施，需要進(jìn)行臨床病例和問題的設(shè)計(jì)。臨床病例要典型、全面，問題的提出要辨證，要逐步深入。在我國，這些都無現(xiàn)成材料可用，都必須重新從頭實(shí)施，需要不斷探索和實(shí)踐，積累經(jīng)驗(yàn)。由于PBL不進(jìn)行各科課程的專業(yè)傳授教學(xué)，強(qiáng)調(diào)以臨床問題為引導(dǎo)的縱向?qū)W習(xí)，要求相關(guān)的基礎(chǔ)知識融合到一個(gè)臨床問題中，從而打破了基礎(chǔ)理論知識的完整性和全面性，忽視了系統(tǒng)的、全面的基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)，只強(qiáng)調(diào)了臨床實(shí)踐能力和創(chuàng)造能力的培養(yǎng)和提高，存在一定的缺陷。另外，教師要花費(fèi)大量的精力、時(shí)間來備課，收集積累編寫教學(xué)用病例，而對于醫(yī)學(xué)院校專業(yè)課教師來說，大部分教師都不是專職教師，除教學(xué)工作外還要完成臨床工作，這就導(dǎo)致臨床教師要進(jìn)行PBL教學(xué)勢必要花費(fèi)更多的業(yè)余時(shí)間和精力。這一定程度上要需要教師在教學(xué)任務(wù)上要給予更多的敬業(yè)精神和創(chuàng)新思維，教學(xué)態(tài)度要端正。

3 病案導(dǎo)入式教學(xué)法［6］

病案導(dǎo)入式教學(xué)法始于1910年的美國哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院，1958年我國首都醫(yī)科大學(xué)開設(shè)了“病案分析課”。病例導(dǎo)入式教學(xué)法是以病例為先導(dǎo)，問題為基礎(chǔ)，根據(jù)教學(xué)大綱要求和學(xué)生實(shí)際水平，以充分調(diào)動教與學(xué)的積極性，發(fā)揮以教師為主導(dǎo)和學(xué)生為主體的雙邊活動作用，從而實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)，培養(yǎng)學(xué)生智能的一種教學(xué)方法。它的教學(xué)程序包括展示病例－提出問題－自學(xué)思考－討論置疑－評價(jià)精講5個(gè)環(huán)節(jié)，該教學(xué)法一改過去灌輸式的傳統(tǒng)教學(xué)方法，以病例為契機(jī)，將學(xué)生的主動性、思考性激發(fā)出來，克服了傳統(tǒng)教學(xué)的弊端。由教師設(shè)計(jì)、提出問題，學(xué)生圍繞問題思考，查找資料，尋找答案，解決問題，調(diào)動了學(xué)生的主觀能動性。在這過程中鞏固了學(xué)生的專業(yè)知識，完善了知識結(jié)構(gòu)，培養(yǎng)了系統(tǒng)的綜合能力，使學(xué)生的智力因素、非智力因素和技能同時(shí)得到開發(fā)。在教學(xué)實(shí)踐中我們發(fā)現(xiàn)，學(xué)生常常認(rèn)為自己將來職業(yè)未定，神經(jīng)病學(xué)的知識似乎與以后工作沒有多少聯(lián)系，學(xué)習(xí)起來興趣不大。我們從學(xué)生的“實(shí)用”心理入手，設(shè)計(jì)了神經(jīng)病學(xué)的病例，并聯(lián)合以問題為中心教學(xué)法，引導(dǎo)學(xué)生用學(xué)過的基本知識去解釋，引導(dǎo)學(xué)生將神經(jīng)病學(xué)理論內(nèi)容與臨床問題相聯(lián)系，明顯提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，并能極大地提高了教學(xué)效果。同時(shí)由于選擇的病案具有普遍性、針對性，使學(xué)生對臨床問題的實(shí)踐性得到應(yīng)用，同時(shí)不僅強(qiáng)化了知識的吸收，又可縮短了學(xué)生從知識到能力的轉(zhuǎn)化過程，使畢業(yè)生走上工作崗位能盡快適應(yīng)工作。

在實(shí)施該教學(xué)法過程中也存在不少問題，在我國實(shí)行PBL教學(xué)尚有許多問題需要解決［7］：①長期以來，我國教育的決策者、教師及學(xué)生的觀念受傳統(tǒng)教學(xué)模式的影響，容易接受以教師為中心的“灌輸式”教學(xué)模式。②需要有足夠的圖書資料及上網(wǎng)條件，要有一批高素質(zhì)的教師隊(duì)伍，這就需要配備一支龐大的、高素質(zhì)的、適應(yīng)新的教育思想并具有新的知識結(jié)構(gòu)的教師隊(duì)伍，而造就這樣的教師隊(duì)伍并非易事。③最好能在課堂上或課后立即讓學(xué)生接觸病房或門診的典型患者以加深感性認(rèn)識，但要做到這點(diǎn)必需要有充裕的時(shí)間保證［8］。這也與有限的時(shí)間安排相矛盾。④病案的收集和編寫困難較大，學(xué)生基礎(chǔ)參差不齊，若學(xué)生基礎(chǔ)理論水平差，且對學(xué)習(xí)毫無興趣，無動于衷，則該教學(xué)法將毫無效果。

在神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)中，根據(jù)不同章節(jié)內(nèi)容的特點(diǎn)，采用不同教學(xué)方法的結(jié)合，不僅可以幫助學(xué)生加深對課程的理解，并在學(xué)習(xí)中形成正確的臨床思維，而且對于提高教學(xué)效果和臨床實(shí)踐工作具有重要意義。

［1］王維治，矯毓娟，于永發(fā)，等.多媒體網(wǎng)絡(luò)教學(xué)勢在必行［J］.西北醫(yī)學(xué)教育，2001，9(3)：150

［2］羅春霞，路湘，露斯，等.提高神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)教學(xué)質(zhì)量的幾點(diǎn)體會［J］.湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2005，2(3)：34

［3］糖湘祁，胡冶平，聶建洪，等.應(yīng)用多媒體方法和手段提高神經(jīng)病學(xué)的教學(xué)質(zhì)量［J］.實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2007，4(14)：1297

［4］沈建新.PBL：一種新型的教學(xué)模式［J］.國外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊，2001，22(2)：36

［5］Barrows HS，Mitchell DL.An innovative course in undergraduate neuroscience experiment in problem－based learning with＇problem boxes＇.BrJ Med Educ.1975，9(4)：223

［6］周竹娟，鄭健，李黔寧，等.病案導(dǎo)入式教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用［J］.2009，25(8)：1276

［7］程道賓，王進(jìn).以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在多發(fā)性硬化教學(xué)中的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，(23)9：216

［8］傅求真，王者晉，井曉榮.以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的嘗試［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2005，15(11)：1755

(2010－11－22收稿)(岳靜玲 編輯)

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