王 欣 劉淑云 曹 維

(山東省青島市立醫(yī)療集團 山東青島266066;①青島市海慈醫(yī)療集團)

顱咽管瘤是從胚胎期顱咽管的殘余組織發(fā)生的良性腫瘤,占顱內(nèi)腫瘤的4%,在兒童是最常見的先天性腫瘤,占鞍區(qū)腫瘤的第一位。臨床表現(xiàn)常見有顱內(nèi)壓升高,視力視野障礙,垂體功能低下,下丘腦損害等[1]。術后病情觀察是否嚴密,護理措施是否得當,可直接影響患者預后。

1 臨床資料

我院2006年3月～2009年3月行顱咽管瘤切除術28例,其中男17例,女11例,年齡7～58歲,平均年齡20.4歲。全部病例均經(jīng)顱腦 CT及顱腦 MRI檢查,確診為顱咽管瘤,且在顯微鏡下行切除術。28例患者手術后出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂18例,尿崩癥15例,高熱12例,癲癇發(fā)作9例,上消化道出血4例,意識障礙1例。經(jīng)嚴密觀察與護理均得到及時處理,無1例因并發(fā)癥而出現(xiàn)嚴重后遺癥或死亡。

2 護理方法

2.1 嚴密觀察意識及瞳孔變化 由于術中患者的視神經(jīng)、視束易被損傷,觀察時應與患者的意識相結合。若神志清楚,瞳孔直接對光反減弱或消失,間接對光反應存在,提示視神經(jīng)損傷;若患者出現(xiàn)意識由清醒轉入昏迷,雙側瞳孔不等大,血壓升高,脈搏和呼吸減慢,此為顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn);一側瞳孔散大,對光反應減弱或消失有發(fā)生顱內(nèi)血腫的危險。繼發(fā)性腦水腫是由于手術創(chuàng)傷造成,水腫高峰應為手術后2～3d,維持1周左右。無論是顱內(nèi)血腫、腦水腫都會出現(xiàn)劇烈頭痛、嗜睡、神志淡漠、遲鈍、嘔吐等高顱壓表現(xiàn)。因此應嚴密觀察患者神志及瞳孔的變化,尤其術后72h內(nèi)有意識障礙者,要采用Glasgow昏迷計分法評價意識程度,每30分鐘觀察記錄1次,意識障礙加重時要立即報告醫(yī)生,根據(jù)醫(yī)囑及時應用脫水利尿藥物。本組患者計分多數(shù)在12分左右。1例短期意識障礙,經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)給予脫水、利尿等處理,48h內(nèi)意識恢復正常。

2.2 體溫異常的護理 由于腫瘤或手術對下丘腦的損傷,患者術后可出現(xiàn)中樞性高熱。應密切觀察,及時應用物理或藥物降溫措施,如冰袋、冰毯等。遵醫(yī)囑及時使用降溫藥物,并密切觀察患者的血壓、心率等,防止降溫過快發(fā)生虛脫。體溫不升者應做好保暖升溫,但應慎防燙傷。

2.3 預防水電解質(zhì)紊亂 由于腫瘤累及下丘腦,術后尿崩癥、高熱等因素均可引起水電解質(zhì)紊亂[2]。當患者意識淡漠時應結合血鈉濃度,注意有無發(fā)生低鈉血癥或高鈉血癥。觀察患者皮膚彈性,注意有無高鈉脫水或低鈉水腫,鼓勵低鈉、低鉀的患者進食含鈉、鉀豐富的食物,如咸菜、橙汁;鼓勵高鈉患者多飲白開水,利于鈉離子的排出。

2.4 預防尿崩癥 因腫瘤累及下丘腦及其周圍重要結構,術后患者可能出現(xiàn)尿崩癥[3],因此應準確記錄24h出入量,嚴格記錄每小時尿量、性質(zhì)、色澤,及時監(jiān)測血鉀、鈉、氯及尿比重的變化,遵醫(yī)囑按時按量補充各種電解質(zhì),保證靜脈輸液通暢,隨時觀察患者的皮膚彈性,及時發(fā)現(xiàn)脫水征象;禁止攝入含糖食物,以免血糖增高,產(chǎn)生滲透性利尿而使尿量增加;必要時遵醫(yī)囑給予雙氫克尿塞或垂體后葉素,并觀察用藥后療效。

2.5 預防癲癇發(fā)作 癲癇發(fā)作是極其危險的并發(fā)癥,研究發(fā)現(xiàn)顱咽管瘤術后血鈉偏低時是癲癇的易發(fā)期,尤其伴有交替性血鈉異常者最易發(fā)生癲癇[4]。本組資料顯示,顱咽管瘤術后癲癇發(fā)生率在32.1%左右。癲癇頻繁發(fā)作可導致腦神經(jīng)細胞功能受損,影響患者預后,嚴重者可因顱內(nèi)壓急劇增高或窒息引起死亡。因此對于顱咽管瘤術后可能發(fā)生的癲癇一定要有高度的認識,一旦發(fā)作應積極控制。護理人員應嚴密觀察患者的病情變化,及早發(fā)現(xiàn)癲癇發(fā)作的先兆癥狀,配合醫(yī)生積極搶救,預防嘔吐引發(fā)的窒息及舌咬傷等。

2.6 預防垂體功能減退 垂體下丘腦激素或促激素缺乏主要與腫瘤對下丘腦壓迫和手術創(chuàng)傷有關,患者術后因垂體功能減退可出現(xiàn)心率加快、胸悶、精神萎靡,在意識上可表現(xiàn)為類似嗜睡的癥狀,應耐心、仔細觀察。本組95%以上病例術前和/或術后存在垂體下丘腦激素或促激素缺乏。

2.7 預防消化道出血 本組4例因丘腦下部受損后反射性引起胃黏膜糜爛、潰瘍致上消化道出血。術后嚴密觀察血壓、脈搏及大便顏色。禁食水,留置胃管,胃腸減壓,觀察胃液的顏色、性質(zhì)和量。本組3例突發(fā)嘔血、黑便;1例術后第5d由胃管抽出大量咖啡色液體,伴有黑便、脈率快。經(jīng)輸血、冷鹽水洗胃,胃內(nèi)注入1 000IU凝血酶,1次/4h,并應用洛賽克、甲氰咪呱等,使出血得到及時控制。

3 討論

顱咽管瘤患者因腫瘤波及周圍極其重要的神經(jīng)組織下丘腦,加之術前患者不同程度的激素水平低下、多飲多尿和電解質(zhì)紊亂,以及減壓術后局部微循環(huán)障礙使得該腫瘤切除后常出現(xiàn)危及患者生命的下丘腦反應。因此要求護理人員掌握下丘腦損傷后的病理生理變化,并對有關并發(fā)癥的護理有充分的認識,同時采取積極有效的護理措施降低下丘腦損傷后的相關致命并發(fā)癥,從而提高該病的救治水平。總結本組對28例手術患者的護理經(jīng)驗,認為:①為獲得對該腫瘤術后患者的高質(zhì)量護理,要有高度的護理責任感,了解癥狀和體征的出現(xiàn)與變化,不致遺漏病情變化;②結合腫瘤的發(fā)生部位熟知其神經(jīng)功能及功能損害后的癥狀,使觀察更具有針對性。

[1]王忠誠.神經(jīng)外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社,1998.529

[2]趙尚峰,王 磊,張懋植,等.顱咽管瘤術后應用甘露醇對水電質(zhì)紊亂的影響[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2005,10(10):4682

[3]周文科,周國勝,王劍新,等.顱咽管瘤的顯微手術及并發(fā)癥的治療分析[J].實用神經(jīng)疾病雜志,2005,8(5):802

[4]孫 宇,張玉琪.兒童顱咽管瘤術后雪鈉紊亂與癲癇相關性的研究[J].中華神經(jīng)外科雜志,2005,21(9):5212