張福英,林 敏

(浙江省中醫(yī)院 ,浙江杭州 310006)

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally inserted central catheter,PICC)是由外周靜脈置入、導(dǎo)管頭端定位于中心靜脈的靜脈通路建立技術(shù),具有操作簡(jiǎn)單、安全、耐高滲、留置時(shí)間長(zhǎng)等特點(diǎn),為腫瘤化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)及需長(zhǎng)期輸液的患者提供了理想的靜脈通路。但在臨床應(yīng)用中由于護(hù)士操作或患者配合等原因,常出現(xiàn)各種問(wèn)題,導(dǎo)管異位就是較常見(jiàn)的問(wèn)題之一[1]。2008年1月至2009年3月,本院為502例住院患者置入PICC導(dǎo)管,發(fā)生導(dǎo)管頭端異位71例,現(xiàn)將導(dǎo)管頭端異位的預(yù)防及護(hù)理總結(jié)如下。

1 臨床資料

本組502例,男 308例,女194例;年齡 10～84歲,平均年齡58.8歲;肺癌300例,胃癌80例,慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭84例,白血病8例,淋巴瘤12例,腸癌15例,腦卒中后遺癥3例。經(jīng)X線攝片檢查,外周中心靜脈導(dǎo)管頭端異位71例,其中異位頸靜脈28例、異位右心房22例、異位鎖骨下靜脈13例、異位腋靜脈8例,經(jīng)貴要靜脈置入34例、頭靜脈置入37例。

2 護(hù) 理

2.1 異位于頸靜脈的預(yù)防及護(hù)理 異位頸靜脈大多與置管時(shí)患者偏頭配合不當(dāng)有關(guān),也與置管后胸腹腔壓力過(guò)高有關(guān)。因此,穿刺前教會(huì)患者偏頭方法,當(dāng)導(dǎo)管送至20cm時(shí),囑患者偏頭將下頜壓在穿刺側(cè)肩部,必要時(shí)助手用手壓迫穿刺側(cè)頸靜脈,以阻止導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈[2];當(dāng)導(dǎo)管送入至鎖骨下靜脈長(zhǎng)度時(shí),將導(dǎo)絲向后退回?cái)?shù)厘米,此時(shí)送管,可使導(dǎo)管順應(yīng)鎖骨下靜脈或頸靜脈血流被下推到上腔靜脈[3],從而促使置管成功;PICC置管過(guò)程中患者有惡心嘔吐、劇烈咳嗽時(shí),用手壓迫穿刺側(cè)頸靜脈,以免導(dǎo)管異位。一旦發(fā)生導(dǎo)管頭端異位于頸靜脈,患者可出現(xiàn)頸部脹痛不適,沖管時(shí)頸部有異常的聲音,也有患者無(wú)明顯不適。導(dǎo)管頭端異位于頸靜脈時(shí),根據(jù)X線攝片顯示的導(dǎo)管異位長(zhǎng)度,調(diào)整患者體位并重新消毒后在無(wú)菌條件下退出相應(yīng)長(zhǎng)度,然后邊快速推注等滲鹽水邊送管,同時(shí)囑患者做深呼吸;患者無(wú)癥狀時(shí)也可不必急于復(fù)位,囑患者跳躍1 min或每天做20次左右扭頭運(yùn)動(dòng),多數(shù)患者異位的導(dǎo)管頭端能自行回復(fù)到上腔靜脈;有報(bào)道[4],將導(dǎo)管撤至腋靜脈,作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用,在成人可以安全使用2周或更長(zhǎng)時(shí)間。本組發(fā)生導(dǎo)管頭端異位于頸靜脈28例,17例患者經(jīng)上述處理成功復(fù)位;4例患者無(wú)法調(diào)整到位撤至腋靜脈,作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用2～3周,出院時(shí)拔管;5例患者無(wú)任何不適,留于頸靜脈處正常使用至出院;2例患者第2次住院攝片時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位于頸內(nèi)靜脈,當(dāng)時(shí)未作特殊處理,1例1周后出現(xiàn)同側(cè)頸靜脈血栓導(dǎo)致同側(cè)顏面部腫脹而撤管,1例于置管11 d后發(fā)生纖維蛋白鞘而撤管。

2.2 異位于右心房的預(yù)防及護(hù)理 導(dǎo)管頭端異位于右心房,多由于穿刺前測(cè)量長(zhǎng)度不夠準(zhǔn)確、插入長(zhǎng)度過(guò)深導(dǎo)致[1]。貴要靜脈粗、直,按常規(guī)測(cè)量方式經(jīng)貴要靜脈穿刺導(dǎo)管異位入右心房的概率較大。因此,在穿刺前測(cè)量置管長(zhǎng)度時(shí),囑患者穿刺側(cè)上肢外展,與軀體呈直角,測(cè)量從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)、再向下至第3肋間的長(zhǎng)度[1],使置管成功。一旦發(fā)生導(dǎo)管異位于右心房,患者可出現(xiàn)胸悶、心悸、氣促等不適,可能引起心律失常、心肌損傷等并發(fā)癥。導(dǎo)管頭端異位于右心房時(shí),根據(jù)X線攝片將導(dǎo)管退出適當(dāng)長(zhǎng)度,并給予吸氧和心理疏導(dǎo),必要時(shí)根據(jù)醫(yī)囑給予抗心律失常藥物治療。本組發(fā)生導(dǎo)管頭端異位右心房22例,按X線攝片測(cè)量出應(yīng)退出長(zhǎng)度,糾正后再攝片,顯示復(fù)位成功。

2.3 異位于鎖骨下靜脈的預(yù)防及護(hù)理 異位于鎖骨下靜脈大多發(fā)生在頭靜脈穿刺置管患者,頭靜脈前粗后細(xì),在鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處有較大角度,容易導(dǎo)致送管困難或?qū)Ч芊凑?另外,頸部曾做過(guò)放療的腫瘤患者及反復(fù)做鎖骨下靜脈置管的患者也容易發(fā)生此類(lèi)異位,可能與局部組織損傷、黏連以及血管靜脈瓣先天或后天畸形有關(guān)。因此,置管前評(píng)估病情,嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,曾有手術(shù)、放療和鎖骨下靜脈置管史的患者應(yīng)避免同側(cè)手臂穿刺。一旦發(fā)生導(dǎo)管異位于鎖骨下靜脈,患者可出現(xiàn)肩部脹痛等不適,置管過(guò)程中可出現(xiàn)送管有阻力及回血不暢。導(dǎo)管頭端異位于鎖骨下靜脈時(shí),立即調(diào)整患者體位,讓患者上肢外展90°,使鎖骨下靜脈與頭臂靜脈匯合處的成角減少,同時(shí)可邊快速推注等滲鹽水邊送管,因壓力作用可使血管更加充分?jǐn)U張,使導(dǎo)管順利送入并減少損傷血管壁的可能[5];也可根據(jù)X線攝片導(dǎo)管異位長(zhǎng)度,重新消毒后在無(wú)菌條件下退出相應(yīng)長(zhǎng)度邊快速推注等滲鹽水邊送管,一旦出現(xiàn)導(dǎo)管在鎖骨下靜脈不能再送入時(shí),建議回撤至腋靜脈,避免將導(dǎo)管頭端置于鎖骨下靜脈狹窄處增加靜脈炎的機(jī)率。本組發(fā)生導(dǎo)管頭端異位鎖骨下靜脈13例,經(jīng)上述護(hù)理,成功復(fù)位8例;4例無(wú)法調(diào)整到位撤至腋靜脈,作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用,其中2例分別于第3天和第8天出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體紅、腫、熱、痛而且輸液滴速緩慢而拔管;1例異位于對(duì)側(cè)鎖骨下靜脈,因回血及輸液正常使用至出院。

2.4 異位于腋靜脈的預(yù)防及護(hù)理 異位于腋靜脈大多發(fā)生在經(jīng)頭靜脈穿刺置管患者,頭靜脈前粗后細(xì),容易導(dǎo)致送管困難或?qū)Ч芊凑邸Ｒ虼?PICC穿刺首選貴要靜脈,在置管過(guò)程中出現(xiàn)送管困難時(shí),囑患者稍作休息,切忌粗暴、用力,并在穿刺點(diǎn)上臂熱敷5 min,同時(shí)可邊推注等滲鹽水邊送管,從而促使置管成功。一旦發(fā)生導(dǎo)管異位于腋靜脈,置管過(guò)程中可出現(xiàn)送管困難,無(wú)法抽到回血,強(qiáng)行送管時(shí)患者可出現(xiàn)上臂疼痛等不適。導(dǎo)管頭端反折于腋靜脈時(shí),立即在X線透視下將反折長(zhǎng)度退出后邊用等滲鹽水快速?zèng)_管邊送管至預(yù)定長(zhǎng)度。本組發(fā)生導(dǎo)管頭端異位腋靜脈8例,經(jīng)上述護(hù)理,5例成功復(fù)位;2例將反折長(zhǎng)度退出作為中等長(zhǎng)度導(dǎo)管使用;1例因輸液不暢重選另一側(cè)貴要靜脈置管成功。

3 小 結(jié)

PICC導(dǎo)管是長(zhǎng)期輸液、化療、靜脈營(yíng)養(yǎng)患者的首選置管途徑。但在臨床應(yīng)用中易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位于頸靜脈、右心房、鎖骨下靜脈及腋靜脈,這可能與穿刺部位的選擇、測(cè)量長(zhǎng)度的方法、患者個(gè)體差異、操作時(shí)患者配合不當(dāng)及操作者的技術(shù)等因素相關(guān)。因此,PICC置管盡量選擇貴要靜脈,盡可能避免選擇瓣膜較多的頭靜脈,一旦發(fā)生導(dǎo)管頭端異位,做好對(duì)癥護(hù)理,促進(jìn)置管成功。

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