張興玲，劉美花

(1.山東省蒙陰縣婦幼保健院，山東蒙陰276200;2.山東省蒙陰縣常路鎮(zhèn)計(jì)劃生育服務(wù)站，山東蒙陰276200)

在臨產(chǎn)前胎膜自然破裂，稱(chēng)為胎膜早破，其發(fā)生率報(bào)道不一，占分娩總數(shù)的2.7% ～17%。胎膜早破對(duì)妊娠、分娩不利的影響是使早產(chǎn)率升高，圍生兒死亡率增加，宮內(nèi)感染率及產(chǎn)褥感染率皆升高，是威脅母嬰健康的產(chǎn)科常見(jiàn)并發(fā)癥。胎膜早破的處理是產(chǎn)科最棘手的問(wèn)題之一，近年來(lái)其發(fā)病似有增加的傾向。其發(fā)生的誘因與感染、子宮內(nèi)壓力異常、子宮頸機(jī)能不全、創(chuàng)傷、胎膜結(jié)構(gòu)發(fā)育異常及微量元素鋅、銅的缺乏有關(guān)。本文對(duì)148例胎膜早破進(jìn)行分析，從而探討其對(duì)母兒影響，處理方法及護(hù)理，達(dá)到降低孕產(chǎn)婦死亡率，提高圍生兒成活率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料:我院2009年1月至2010年12月共分娩2135例，胎膜早破148例，胎膜早破孕婦年齡為20～41歲，孕周為28～41周。

1.2 方法:對(duì)孕28～35周不伴感染，羊水池深度大于2 cm的胎膜早破孕婦，采取期待療法，延長(zhǎng)孕齡，促胎肺成熟，盡早終止妊娠。對(duì)孕期達(dá)35周以上胎膜早破者，因胎兒已成熟，為預(yù)防感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠，破膜后12～24 h仍不臨產(chǎn)者應(yīng)予以引產(chǎn)，有剖宮產(chǎn)指征者行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。

2 結(jié)果

我院2009年1月至2010年12月共分娩2 135例，其中發(fā)生胎膜早破148例，占產(chǎn)科分娩總數(shù)的6.93%，胎膜早破中自然分娩83例，占56.08%，其中早產(chǎn)14例，占9.46%，剖宮產(chǎn)分娩65例，占43.92%，其中頭位難產(chǎn)34例，占22.97%，妊高癥3例，占2.03%，胎兒窘迫16例，占10.81%，臀位12例，占8.11%。

3 討論

3.1 胎膜早破對(duì)母親的影響

3.1.1 孕產(chǎn)婦感染:感染中以羊膜炎及胎盤(pán)炎癥最為常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為原因不明的胎心率加快，孕婦體溫升高，子宮有壓痛，羊水有臭味，血象白細(xì)胞計(jì)數(shù)大于(15～20)×109/L，中性粒細(xì)胞大于80%，宮內(nèi)感染?？芍翆m縮乏力、產(chǎn)程延長(zhǎng)及產(chǎn)后出血，又可致胎盤(pán)粘連，從而導(dǎo)致產(chǎn)后低熱、切口感染、子宮內(nèi)膜炎，甚至盆腔腹膜炎及敗血癥等一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，危及孕產(chǎn)婦生命。

3.1.2 羊水栓塞:胎膜破裂后，宮腔與羊膜腔部分直接相通，宮縮時(shí)壓力上升，可使殘留的羊水，經(jīng)子宮血竇進(jìn)入母血，甚至進(jìn)入肺循環(huán)，形成羊水栓塞，伴發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血，直接威脅母嬰生命。

3.1.3 產(chǎn)后出血:胎膜早破，產(chǎn)程延長(zhǎng)和感染引起子宮肌纖維水腫變性，影響子宮收縮導(dǎo)致產(chǎn)后出血。

3.2 胎膜早破對(duì)胎兒影響

3.2.1 早產(chǎn):前列腺素對(duì)正常足月分娩的發(fā)動(dòng)起重要作用，目前許多學(xué)者的研究亦支持繼發(fā)于亞臨床感染的前列腺素生成是大多數(shù)早產(chǎn)的起因，未足月胎膜早破都高度存在著早產(chǎn)的可能。

3.2.2 新生兒感染:影響感染的因素有孕齡越小，感染越高，胎膜早破后行陰道檢查者感染率高;距分娩時(shí)間越長(zhǎng)，感染率越高。

3.2.3 圍生兒死亡率增高:所有報(bào)道均認(rèn)為早產(chǎn)兒圍生期病死率顯然高于足月兒。由于對(duì)胎膜早破的正確處理和嚴(yán)密監(jiān)護(hù)使產(chǎn)婦的病死率降為零，圍生兒病死率也顯著下降。3.2.4 胎兒宮內(nèi)窘迫:胎膜早破如并發(fā)感染，一旦出現(xiàn)高熱，則宮腔內(nèi)溫度隨之上升，嚴(yán)重時(shí)致胎兒窘迫，甚至胎死宮內(nèi)。即使沒(méi)有感染，胎膜破裂后，羊水外溢，使宮腔內(nèi)羊水過(guò)少，而失去緩沖作用，造成胎兒宮內(nèi)缺氧，引起胎兒宮內(nèi)窘迫［1］。

3.2.5 臍帶脫垂:胎位為臀先露者，特別是足先露，易發(fā)生臍帶脫垂，一旦發(fā)生，胎兒可在短期內(nèi)死亡。

3.3 處理方法［2］

3.3.1 根據(jù)不同孕周制定處理原則:根據(jù)B超提示胎兒雙頂徑測(cè)量，胎兒股骨長(zhǎng)度及腹圍等加以綜合判斷，如胎膜早破發(fā)生在35周以后，因胎兒已經(jīng)成熟，為預(yù)防感染，原則上應(yīng)盡快終止妊娠，破膜后，12～24 h仍不臨產(chǎn)者應(yīng)予以引產(chǎn)。給予催產(chǎn)素靜滴誘發(fā)宮縮，必要時(shí)行剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)孕27周以前胎膜早破者，因胎齡過(guò)小，目前極低體重兒治療條件不足，因胎肺發(fā)育不全，難以建立自主呼吸，所以目前條件下，不宜繼續(xù)妊娠，原則上以引產(chǎn)為宜。如胎膜早破發(fā)生在孕28～35周時(shí)，提倡采取期待療法，延長(zhǎng)孕齡，促胎肺成熟，一旦肺成熟應(yīng)盡早終止妊娠。

3.3.2 胎膜早破的期待療法:適用于孕28～35周胎膜早破者。①一般處理:住院后應(yīng)絕對(duì)臥床休息，增加子宮血流灌注量，減少自發(fā)性宮縮，避免不必要的陰道檢查及肛查。保持外陰清潔，使用消毒會(huì)陰墊，排便后用消毒液沖洗外陰，嚴(yán)密觀察體溫、脈搏、胎心音、白細(xì)胞數(shù)、子宮有無(wú)壓痛、臍帶有無(wú)脫垂、羊水等，警惕出現(xiàn)絨毛膜炎。②預(yù)防性抗生素的治療:現(xiàn)在更多的研究認(rèn)為預(yù)防性應(yīng)用抗生素不僅能延長(zhǎng)孕周，還有利于減少羊膜炎和宮內(nèi)感染的發(fā)生，從而改善母兒預(yù)后［3］。抗生素的選擇也有多種，與胎膜早破有關(guān)的微生物種類(lèi)很多，有需氧菌、厭氧菌、革蘭氏陽(yáng)性、陰性菌、支原體、衣原體等。因此一般均認(rèn)為廣譜抗生素效果好。常用抗生素有青霉素、頭孢菌素、紅霉素等。常靜脈用藥2～3 d后改口服?？傊?4～36+6周的胎膜早破，破膜超過(guò)24 h會(huì)增加母兒的感染機(jī)會(huì)，以應(yīng)用抗生素為宜。且大于34孕周早產(chǎn)兒生存能力強(qiáng)，這時(shí)感染的危險(xiǎn)比早產(chǎn)兒并發(fā)癥危險(xiǎn)大，所以短期內(nèi)未臨產(chǎn)予以引產(chǎn)，34孕周前胎兒不成熟的并發(fā)癥危險(xiǎn)大于母兒感染的危險(xiǎn)，故預(yù)防性應(yīng)用抗生素可以延長(zhǎng)孕周，減少母兒感染率，如在這過(guò)程中有感染征象則應(yīng)及時(shí)終止妊娠。

3.3.3 抑制子宮收縮:一般認(rèn)為胎膜早破約80%～90%的病例，在破膜后24 h內(nèi)自然發(fā)動(dòng)宮縮。因此為延長(zhǎng)孕齡應(yīng)適當(dāng)使用宮縮抑制劑，常用藥物為硫酸鎂，5%葡萄糖50 mL加25%硫酸鎂20 mL靜脈滴注，此時(shí)亦可口服硫酸舒喘靈4.8 mg，每日4次，同時(shí)使用腎上腺皮質(zhì)激素促胎肺成熟，地塞米松6 mg，肌肉注射，每12 h 1次，連用4次，倍他米松12 mg，肌肉注射，每24 h 1次，連用2次，總量均為24 mg。提高胎兒出生后成活率，還應(yīng)B超檢測(cè)殘余羊水量，若羊水深度小于5 cm時(shí)，在2 h內(nèi)飲水2 000 mL，增加羊水，若羊水深度小于2 cm者，應(yīng)考慮適時(shí)終止妊娠。在期待治療中，行胎心率監(jiān)護(hù)，一旦確診即停期待治療，積極結(jié)束妊娠［4］。

3.4 護(hù)理

3.4.1 做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理:大部分產(chǎn)婦多缺乏孕產(chǎn)知識(shí)，一旦破膜羊水流出即感到害怕，擔(dān)心嬰兒危險(xiǎn)。為此我們以和藹可親的態(tài)度，耐心回答產(chǎn)婦及家屬提出的問(wèn)題，讓她們了解胎膜早破對(duì)母子的影響及分娩時(shí)應(yīng)如何配合，心理因素在促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展中的作用等，創(chuàng)造一個(gè)良好的護(hù)理環(huán)境，避免不良心理因素及環(huán)境刺激，指導(dǎo)產(chǎn)婦的飲食及休息，使產(chǎn)婦保持旺盛的精力和產(chǎn)力，以最佳的心理狀態(tài)配合助產(chǎn)人員順利完成分娩，以確保母嬰安全。

3.4.2 正確處理各孕產(chǎn)期:因孕37周以上胎膜早破者，胎兒已成熟，多數(shù)于破膜后短時(shí)間內(nèi)自然發(fā)動(dòng)宮縮，所以應(yīng)保持外陰清潔，加強(qiáng)胎心監(jiān)護(hù)。胎頭銜接不良者應(yīng)絕對(duì)臥床，抬高臀部，以防臍帶脫出，羊水流凈造成胎兒宮內(nèi)窘迫。密切注意胎心變化，如胎心大于160次/min，或小于120次/min，應(yīng)給產(chǎn)婦氧氣吸入，流量3～4 L/min，并取左側(cè)臥位，以改善胎兒血氧供應(yīng)。根據(jù)宮縮、胎心及產(chǎn)程進(jìn)展之間的關(guān)系決定分娩方式。如宮縮規(guī)律、胎心好，產(chǎn)程進(jìn)展順利，可待產(chǎn)婦自然分娩;如宮縮欠佳，產(chǎn)程進(jìn)展緩慢胎心無(wú)異常，可給5%葡萄糖500 mL加催產(chǎn)素5 u靜滴，滴速每分鐘不超過(guò)20滴。若仍不能自娩，胎心又不規(guī)律，可行會(huì)陰側(cè)切，必要時(shí)加負(fù)壓吸引助產(chǎn)。如宮口開(kāi)大遲緩，估計(jì)頭盆不稱(chēng)，經(jīng)陰道分娩困難者，可行剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。孕37周以上，破膜超過(guò)24 h，或孕35～37周，破膜超過(guò)48 h尚未臨產(chǎn)者，為防止感染，均應(yīng)進(jìn)行引產(chǎn)并應(yīng)用抗生素。引產(chǎn)時(shí)用5%葡萄糖500 mL內(nèi)加催產(chǎn)素2.5 u，滴速每分鐘20～30滴，用藥時(shí)設(shè)專(zhuān)人看護(hù)，嚴(yán)密觀察宮縮，每10～15 min聽(tīng)一次胎心，或用胎兒監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)。待宮縮發(fā)動(dòng)后，根據(jù)產(chǎn)程進(jìn)展情況調(diào)整滴速。既要避免引產(chǎn)失敗，又要防止宮縮過(guò)強(qiáng)引起急產(chǎn)，造成子宮破裂，會(huì)陰裂傷，新生兒顱內(nèi)岀血等。

孕28～36周，無(wú)明顯感染征象，而家屬要求保胎者，應(yīng)在嚴(yán)密觀察下保守治療。采取:①臥床休息，保持外陰清潔，每日擦洗會(huì)陰2次。②密切注意血象、體溫及胎心變化，定時(shí)聽(tīng)胎心或進(jìn)行胎兒監(jiān)護(hù)以了解胎兒安危。③合理應(yīng)用抗生素。④?chē)?yán)密觀察羊水性狀與氣味，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦陰道分泌物渾濁或胎心變快，體溫偏高，確診羊膜炎或?qū)m內(nèi)感染，及時(shí)通知醫(yī)生適時(shí)引產(chǎn)，新生兒娩出后給青霉素20～40萬(wàn)單位肌注，每日2次，重者靜滴，以減少新生兒并發(fā)癥和降低死亡率。

［1］ 趙瑞林，叢克家，翁霞云.胎膜早破專(zhuān)題座談會(huì)議紀(jì)要［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，1989，24:52.

［2］ 王德智，李輝.胎膜早破的處理［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，1996，12.11.

［3］ 史宏.早產(chǎn)胎膜早破的預(yù)防性抗生素治療［J］.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志.2001，17(1):11-12.

［4］ 樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:145-146.