趙 焱

(天津市西青醫(yī)院，天津300380)

腺樣體稱咽扁桃體，位于鼻咽頂后壁中線處，為咽淋巴環(huán)內環(huán)的組成成分，在正常生理情況下，6～7歲發(fā)育至最大，青春期后逐漸萎縮，成人基本消失［1］。腺樣體肥大是兒童常見病、多發(fā)病，在兒童中的發(fā)病率為9.9% ～29.2%［3］。腺樣體肥大可導致打鼾、憋氣，引起兒童阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥，特別是合并扁桃體肥大者可影響兒童生長發(fā)育，腺樣體慢性炎癥可引起咽鼓管咽口水腫并發(fā)分泌性中耳炎，還可導致鼻竇炎。因此，該種情況具備手術指征，一經確診應盡早施行腺樣體切除術。我科自2009年2月至2010年9月對腺樣體肥大的兒童分別應用鼻內鏡經口、鼻腔行腺樣體切除術治療腺樣體肥大23例，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料:本組23例，均為兒童，年齡6～14歲，均齡(9±1)歲，其中男性12例，女性11例，其中單純性腺樣體肥大者11例，伴有扁桃體肥大者6例，伴有鼻竇炎鼻炎者4例，伴有分泌性中耳炎者2例;病史6月～12年。所有患者術前行常規(guī)檢查及?？茩z查，?？茩z查包括聲導抗、純音測聽(年幼不能合作者除外)、鼻咽側位X線片、口咽部檢查、CT掃描檢查以了解腺樣體大小，是否壓迫咽鼓管咽口，鼻腔、鼻咽部氣道通暢程度，23例患者鼻咽側位片示腺樣體厚度/鼻咽腔前后徑≥0.71［3］。15例行鼻竇冠狀位CT掃描中4例有鼻竇炎、2例有分泌性中耳炎。

1.2 手術方法:手術設備根據手術方法及徑路分別準備德國 Storz公司產鼻內鏡，直徑 4 mm，視野 0°、30°、45°鼻內窺鏡及配套的手術成像系統(tǒng)，美國美敦力施美德公司生產的動力切割系統(tǒng)及0°切割刀頭和45°反向切割刀頭。

術中患兒均取仰臥位，氣管內插管靜脈復合麻醉。肩下墊枕，頭后仰并固定頭部，消毒鋪巾。

方法一:鼻內鏡下經鼻腔腺樣體切除術，患者于全身麻醉下行鼻腔黏膜收縮表面麻醉，充分收縮鼻腔黏膜后，在Srorz 0°鼻內窺鏡置入一側鼻腔直視腺樣體，將0°直頭或45°彎頭的電動微型切割刀頭置入另一側鼻腔達鼻咽腔，切割刀頭自下往上、自側緣向中央包圍，切割過程中切割刀刃保持朝向腺體。在切割咽鼓管周圍腺體時，切割器頭與咽鼓管應保持2～3 mm的距離，以免損傷咽鼓管結構。完整切除腺樣體后，自鼻腔送入紗條壓迫鼻咽創(chuàng)面止血，該法適合于鼻腔較寬的患者，對伴有慢性鼻竇炎、鼻炎的患者可在切除腺樣體妥善止血后予以開放鼻竇。對雙側下鼻甲肥大影響鼻內窺鏡及切割刀頭進入者，可先行雙側下鼻甲骨骨折移位術，使鼻腔寬敞后再行腺樣體切除術。

方法二:采用鼻內鏡下經口腔腺樣體切除術，患者于全身麻醉后以0.5%～1%麻黃素滴入患者一側鼻腔，收縮鼻腔黏膜，置入Davis開口器暴露咽部，自鼻腔導入細導尿管拉起軟腭(適度)顯露鼻咽腔后固定，應用45°或30°鼻內鏡經口腔自電視監(jiān)視器下明視腺樣體，將彎頭的電動吸引切割器自下緣開始切割，逐漸移至側緣，再向中央切割并吸除腺樣體，直至清晰顯露咽鼓管圓枕、鼻中隔后緣、后鼻孔及下鼻甲后端為止。切除后自口腔置入棉球或紗條壓迫創(chuàng)面止血，確保創(chuàng)面無出血后結束手術，該方法適用于年齡較小鼻腔狹窄及鼻中隔偏曲的患者，對伴有扁桃體肥大的患者，在切除腺樣體妥善止血后予以一并切除。

手術結束，患者清醒拔管后，應密切觀察患兒上呼吸道是否通暢，手術創(chuàng)面有無出血。術后給抗生素3 d、止血藥1 d，對行鼻竇開放的患者術后給予生理鹽水鼻腔盥洗、1%羥甲唑啉鼻噴劑收縮鼻腔黏膜，使鼻腔、鼻竇引流通暢。

2 結果

術后隨訪9～12月，平均8月。患者術后睡眠打鼾憋氣癥狀均明顯緩解，伴有鼻竇炎患者無復發(fā)，伴有分泌性中耳炎者2例，術中未行鼓膜置管術，術后3個月復查聽力基本恢復正常，聲阻抗鼓室圖均為A型，患者術后無1例發(fā)生術后再出血，術腔粘連，咽鼓管咽口損傷和瘢痕，腭咽反流等并發(fā)癥，治療效果滿意。

3 討論

腺樣體在解剖學上是咽淋巴環(huán)的一部分，出生后即發(fā)育成熟，在兒童和青少年時期腺樣體體積最大，以后逐漸縮小。腺樣體是兒童時期重要的免疫器官，位于鼻咽頂與后壁的交界處。腺樣體肥大是兒童常見病，在兒童期由于鼻腔狹小，腺樣體肥大易堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，引發(fā)耳、鼻、咽喉的相應癥狀，引起兒童分泌性中耳炎、鼻竇炎、閉塞性鼻音及兒童鼾癥等，長期不治還可導致頜面發(fā)育障礙，影響兒童的生長發(fā)育及聽力損害。甚至引起全身中毒及反射性神經癥狀，故患者一旦確診為腺樣體肥大，應盡早行手術治療。

由于腺樣體位置深且隱蔽，傳統(tǒng)的腺樣體刮除術主要是運用腺樣體刮匙經口向鼻咽后壁自上向下順正中反復多次搔刮，該操作是手術者憑經驗非直視情況下進行，手術成功與否很大程度與術者的熟練程度有關，且極易損傷咽鼓管咽口致使周圍黏連出現(xiàn)難治性滲出性中耳炎;腺樣體與咽壁之間無纖維組織包膜故不易徹底切除［3］，特別對于凸入后鼻孔及鼻咽頂部的腺體難以刮除干凈，曾有學者［4］統(tǒng)計，用刮匙刮除腺樣體，39%術后有不同程度殘留;另外，損傷椎前筋膜及有組織殘留都會引起大出血，因為出血不能直視嚴重者還可危及生命。近年來隨著電動微型切割器的內鏡鼻竇外科的廣泛應用，為腺樣體切除提供了理想的手術器械［5-6］。Parsons等首先報道用電動微型切割器經鼻內鏡切除腺樣體組織取得較好療效后，國內眾多醫(yī)院紛紛引進此項技術，使得經鼻內窺鏡腺樣體切割術逐漸替代了傳統(tǒng)的手術方式。

鼻內鏡下腺樣體切除術，優(yōu)點:①鼻內鏡可清晰顯示手術部位的解剖結構，易于學習掌握。②鼻內鏡下腺樣體切除術由于可在直視下操作，避免了對咽鼓管咽口的損傷。③手術視野無死角，切除腺樣體徹底不殘留。缺點是本手術需要專門的內鏡顯像系統(tǒng)和切割器械，費用較昂貴。

患者采用鼻內鏡下切除腺樣體，手術原則［7］是在不損傷周圍結構的前提下，最大限度地切除腺樣體病變組織，鼻內鏡下經鼻腔徑路腺樣體切除術適用于:①鼻腔寬敞的較大兒童;②腺樣體肥大伴鼻腔、鼻竇疾病需要同時手術者，可以一次性完成手術。鼻內鏡下經口腔徑路腺樣體切除術適用于:①年齡較小、鼻腔狹窄鼻中隔偏曲的患者;②鼻腔、鼻竇結構正常無病變或病變較輕者。采用經口腔徑路的手術方法，不損傷鼻腔黏膜，不影響纖毛功能，術后反應輕，恢復快。

綜上所述，鼻內鏡下腺樣體切除術，手術視野清晰，操作精確，切除徹底，易止血，有效縮短手術時間，保留正常黏膜，患者痛苦少、恢復快，克服了腺樣體殘留，咽鼓管咽口及周圍組織損傷等一系列并發(fā)癥的發(fā)生，安全及療效顯著，值得推廣。

［1］ 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000:348-352.

［2］ 孫文海，孫彥，李娜，等.鼻內鏡直視下腺樣體的臨床研究［J］.青島大學醫(yī)學院學報，2005，41(1):20-20.

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