李蘇偉

(福建省松溪縣婦幼保健院，福建松溪353500)

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組共18例，均為我院2001年1月至2010年12月收治的住院患兒，其中男12例，女6例全部為嬰兒，其中1～3月9例，3～6月5例，6月～1歲4例。發(fā)病季節(jié)10例在春冬寒冷季節(jié)，余為四季散在發(fā)病。既往史:反復(fù)肺部感染者5例。并發(fā)癥:心功能衰竭13例，呼吸功能衰竭10例，急性缺氧發(fā)作2例，多臟器功能衰竭6例，營(yíng)養(yǎng)不良9例。先天性心臟病類型:室間隔缺損8例，房間隔缺損3例，房間隔缺損并室間隔缺損3例，法洛氏四聯(lián)癥2例，法洛氏三聯(lián)癥1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉1例，并發(fā)唇腭裂1例。

1.2 臨床表現(xiàn):全組病例均有不同程度的哭鬧后紫紺、咳嗽、喘息、氣促、呼吸困難，聽診心前區(qū)病理雜音，肺部濕羅音;胸X線片見肺部浸潤(rùn)陰影。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn):先心病診斷依據(jù)臨床表現(xiàn)，心臟雜音、心電圖、心臟X光正側(cè)位片、二維超聲心動(dòng)圖等檢查。肺炎按1997年衛(wèi)生部頒布的“小兒肺炎防治方案”的診斷標(biāo)準(zhǔn)確定診斷。并符合諸福棠實(shí)用兒科學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

2 結(jié)果

入院≤3 d死亡定為早期死亡，10 d以后死亡定為后期死亡，18例患者中有6例為早期死亡;5例為后期死亡，其中1例住院40 d后死亡;入院4～10 d死亡者7例。

3 討論

先心病是小兒最常見心臟病，而肺炎是先心病病人主要死亡原因。據(jù)資料統(tǒng)計(jì)，10年來小兒肺炎死亡96例，而先心病并肺炎占18.75%。因此，應(yīng)引起臨床醫(yī)師對(duì)本病的重視，綜合本組資料分析，有以下特點(diǎn)。

3.1 入院后早期死亡與年齡的關(guān)系:本組有6例(33.3%)入院后3 d內(nèi)死亡，均為6月以內(nèi)的小嬰兒。這些嬰兒入院時(shí)均診斷先天性心臟病、急性重癥肺炎伴心力衰竭(或急性缺氧發(fā)作)。入院后即給予鎮(zhèn)靜、強(qiáng)心(缺氧發(fā)作除外)、利尿、抗感染、血管活性藥物以及呼吸支持等治療，病情始終未能緩解，日漸加重，終致死亡。這是由于此期小兒呼吸系統(tǒng)本身發(fā)育尚未成熟，免疫功能低下，并合有先心病，由于其特殊的病理生理改變，造成小兒病情迅速發(fā)展，在短時(shí)間內(nèi)死亡。從本組臨床資料來看，先心病并發(fā)肺炎的嬰兒，年齡越小，早期死亡率越高。6例中4例來自農(nóng)村，由于衛(wèi)生護(hù)理常識(shí)的缺乏，基層醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備技術(shù)力量不足等因素，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院僅給予口服抗生素及一些感冒藥治療，至病重時(shí)方轉(zhuǎn)院就診，患兒入院時(shí)已病情危重，也是促成早期死亡原因之一。對(duì)此類患兒的治療，目前頗為棘手。因此，建議對(duì)嬰幼兒先心病并發(fā)肺炎患兒應(yīng)爭(zhēng)取早期到有較高醫(yī)療技術(shù)水平的醫(yī)院就診。

3.2 后期死亡與病情的關(guān)系:本組有5例(27.8%)入院10 d后死亡。入院時(shí)一般情況尚好，診斷先心病并肺炎，尚無其他并發(fā)癥出現(xiàn)。鑒于既往的工作經(jīng)驗(yàn)，我們深知先心病合并肺炎治療的困難，入院后我們均按重癥肺炎對(duì)待，正確應(yīng)用強(qiáng)有力的抗生素，合理的氧療、鎮(zhèn)靜、利尿，應(yīng)用血管活性藥物，部分病例應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等綜合治療措施，以期改善心肺功能，避免出現(xiàn)心力衰竭(或缺氧發(fā)作)，雖經(jīng)臨床積極治療，但病情仍時(shí)好時(shí)壞，始終遷延不愈，主要表現(xiàn)為肺部炎癥難以控制(臨床表現(xiàn)及胸片證實(shí))，呼吸困難難以緩解，肺部啰音無法減少，最終導(dǎo)致心力衰竭，呼吸衰竭或多臟器衰竭引起死亡。究其原因仍與先心病存在有關(guān)，由于先心病可加重心房、心室的負(fù)荷，引起心房心室增大，造成肺循環(huán)血量增多使肺充血，患兒易發(fā)生肺炎及呼吸道感染，而肺炎可引起低氧血癥和二氧化碳潴留，導(dǎo)致肺小動(dòng)脈反射性收縮，使肺循環(huán)壓力增高，加重心臟負(fù)荷，以及病原菌毒素等作用，這些不良因素相互作用形成惡性循環(huán)，均可造型成心、肺功能衰竭，使病情反復(fù)，遷延不愈，最終死亡。本組1例患兒，3月，因“咳嗽3 d、氣促半天”入院，診斷先心病并肺炎，給予抗感染，血管活性藥物等綜合治療，病情不能改善，第6天出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，即予抗心衰治療并予地戈辛維持后病情穩(wěn)定，但肺部炎癥未能改善，第30天突發(fā)高熱，再次發(fā)生心衰，給予各種方法治療均無效，入院40 d死亡。從本組臨床資料分析:先心病并發(fā)肺炎的患兒后期死亡與入院時(shí)病情的輕重?zé)o明顯聯(lián)系，而與是否采取強(qiáng)有力的抗炎及合理的綜合治療措施直接相關(guān)。因此，對(duì)于先心病并發(fā)肺炎的患兒，特別是嬰兒，由于其特殊的病理生理改變，即使病情并不嚴(yán)重，臨床醫(yī)師仍應(yīng)給予密切關(guān)注，應(yīng)向患兒家屬反復(fù)交待小兒病情，以及可能出現(xiàn)的情況，如突發(fā)心衰、急性缺氧發(fā)作等，讓家屬對(duì)小兒病情有一定的認(rèn)識(shí)，以避免突發(fā)病變?cè)斐刹槐匾尼t(yī)患糾紛。

3.3 先心病并發(fā)肺炎及營(yíng)養(yǎng)不良的問題:先心病左向右分流，引起體循環(huán)量低于正常，造成全身組織供血不足，影響生長(zhǎng)發(fā)育，由于左向右分流，肺循環(huán)的增多增加了反復(fù)呼吸道感染的易感性［2］。患兒易發(fā)生反復(fù)肺部感染;同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)發(fā)育停滯可造成全身各系統(tǒng)功能紊亂，免疫力低下，易致反復(fù)感染。本組合并營(yíng)養(yǎng)不良9例(50%)，反復(fù)發(fā)生肺部感染或上呼吸道感染60%，不僅治療困難，且死亡率高。因此，對(duì)此類患兒在治療肺炎的同時(shí)要積極糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高患兒免疫力，減少感染機(jī)會(huì)。

先心病并發(fā)肺炎尤其是嬰兒，病情急、重，死亡率高，應(yīng)注意預(yù)防處理各種病情突變情況，在大多醫(yī)院無法對(duì)嬰兒先心病進(jìn)行手術(shù)的情況下，我們認(rèn)為應(yīng)注意糾正營(yíng)養(yǎng)不良，提高抵抗力，采取綜合治療措施，以期降低先心病并發(fā)肺炎的死亡率。

［1］ 胡亞美，江載芳.諸福棠實(shí)用兒科學(xué)［M］.7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:216.

［2］ 董琳，閔曉聰，黃志美.小兒反復(fù)肺炎的病因.臨床特點(diǎn)及診斷思維［J］. 中華兒科雜志，2008，46(2):143-144.