孫洋；趙鴻；朱國新

（武警貴州總隊醫(yī)院，貴州 貴陽 550005）

腹部軸型薄皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損

孫洋；趙鴻；朱國新

（武警貴州總隊醫(yī)院，貴州 貴陽 550005）

目的 探討基層醫(yī)院使用腹部軸型薄皮瓣急診修復(fù)指端軟組織缺損。方法在同側(cè)腹股溝處淺筋膜層掀起皮瓣，血管蒂在腹股韌帶上0.5～0.8 cm，根據(jù)手指創(chuàng)面大小及數(shù)目多少，按血管軸線方向，設(shè)計出皮瓣，單皮瓣以旋髂淺血管蒂為首選。雙皮瓣時以旋髂淺血管、腹壁淺血管為軸型皮瓣；皮瓣術(shù)后7～14 d斷蒂，平均11.2 d。結(jié)果本組38例44個手指的皮瓣基本存活，術(shù)后隨診5個月～1年，皮瓣柔軟，無明顯臃腫，皮瓣感覺恢復(fù)至S0級11塊，S1級23塊，S2級9塊。結(jié)論提示腹部軸型超薄皮瓣具有操作簡單、斷蒂早、供區(qū)損傷小等優(yōu)點，是修復(fù)指端軟組織缺損而較為理想的皮瓣。

外科皮瓣；真皮下血管網(wǎng)；手；損傷

指端軟組織缺損是急診科醫(yī)生經(jīng)常遇到的問題，為覆蓋肌腱及骨外露，保留手指長度，常采用各種方法進行修復(fù)［1］。2008年1月至2011年6月，我科應(yīng)用腹部真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)指端軟組織缺損38例，收到了滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 指端軟組織缺損患者共38例（44指），男性26例（30），女性12例（14指）。致傷原因：機器絞傷14例（14指），指尖套脫傷14例（16指），刀砍傷4例（4指），其它傷2例（2指）。損傷部位：食指13例，中指12例，環(huán)指7例，食指伴中指2例，中指伴環(huán)指4例。年齡16～48歲，平均28.5歲。手指遠節(jié)損傷及指尖套脫傷27例（32指），手指近、中節(jié)損傷11例（12指）。均伴指骨外露。

1.2 手術(shù)方法 38例均急診手術(shù)，傷指指根神經(jīng)阻滯麻醉，傷指徹底清創(chuàng)、止血，用骨銼銼圓骨端。手指中、遠節(jié)損傷者，用骨銼將骨端銼成淺凹形，3-0不可吸收線將指伸肌腱與指屈肌腱縫合，高位斷離神經(jīng)，結(jié)扎指固有動脈；指尖套脫者，咬骨鉗咬除末節(jié)指骨爪粗隆。在同側(cè)腹股溝處淺筋膜層掀起皮瓣，血管蒂在腹股韌帶上0.5～0.8 cm，根據(jù)手指創(chuàng)面大小及數(shù)目多少，按血管軸線方向，設(shè)計出皮瓣，單皮瓣以旋髂淺血管蒂為首選，雙皮瓣時以旋髂淺血管、腹壁淺血管為軸型皮瓣。長寬比例可達3：1，仔細修剪皮瓣，保留脂肪層約2.0 mm，將皮瓣與手指創(chuàng)面縫合。指尖套脫者掀皮瓣并削薄后，縫合成管狀，手指創(chuàng)緣與其縫合。術(shù)后用寬膠布固定上肢，皮瓣術(shù)后7～14 d斷蒂，平均11.2 d，開始功能鍛煉。

2 結(jié)果

指端軟組織缺損患者38例44個手指的皮瓣基本存活，2個皮瓣遠端出現(xiàn)小片皮膚壞死，經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨診5個月～1年，皮瓣柔軟，無明顯臃腫，皮瓣感覺恢復(fù)至S0級11塊，S1級23塊，S2級9塊。

3 討論

1986年司徒樸等首先進行了真皮下血管網(wǎng)皮瓣帶蒂移植，真皮下血管網(wǎng)皮瓣也稱為薄型皮瓣或超薄皮瓣，這一術(shù)式開展為皮瓣修復(fù)手外傷增添了新的治療方法。此皮瓣移植后外觀不臃腫、柔軟、、存活率高。皮瓣血供除來源于蒂部外，并具有兩套血供渠道［2］，大大地增加了皮瓣的血流量，可明顯提高皮瓣的成活率。皮瓣蒂部帶有動脈，使得皮瓣在蒂部的設(shè)計上可適當延長，有利于傷手的功能鍛煉，并增強了皮瓣的抗缺血能力?；A(chǔ)研究已經(jīng)證實術(shù)后5～7 d皮瓣即可建立良好的血運［3］，并證實“中介蒂”的快速建立對皮瓣的存活起著重要作用［3-4］。有學(xué)者甚至認為斷蒂時間可為7 d［5］，本組病例斷蒂時間在7～14 d。斷蒂前常規(guī)行皮瓣血運阻斷試驗，決定是否延長斷蒂時間，確保斷蒂后皮瓣的存活。

應(yīng)用體會：1）徹底清創(chuàng)，甲床遠端缺損者，縮短外露指骨使甲床完全覆蓋，避免術(shù)后出現(xiàn)患指觸痛；指尖套脫者，咬骨鉗咬除末節(jié)指骨爪粗隆，避免皮瓣斷蒂后手指過長影響美觀及功能。指中、遠節(jié)損傷者，需縫合指伸肌腱與指屈肌腱，有助于平衡手指伸屈功能。2）掀起皮瓣時可適當增加蒂部長度，減少術(shù)后患肢固定所帶來的不適；修薄皮瓣時，要注意保護真皮下血管網(wǎng)，一般可保留2.0 mm厚脂肪層，以免影響皮瓣的血液循環(huán)。我們的體會是削薄皮瓣可清晰見到真皮下血管網(wǎng)，4倍放大鏡的運用可以幫助在削薄皮瓣的同時盡可能地減少真皮下血管網(wǎng)的損傷，蒂部皮下脂肪可多留，修剪成斜坡狀，保護進入皮瓣蒂部的腹壁淺血管。皮瓣遠端及邊緣可適當削薄，以減輕靜脈回流壓力，但應(yīng)清晰見到皮緣滲血。4）術(shù)前仔細評估腹部皮膚條件，對于腹部妊娠紋多的婦女，應(yīng)謹慎使用腹部皮瓣。本組有2例多產(chǎn)婦因腹部皮膚條件欠佳，術(shù)后皮瓣遠端出現(xiàn)小片壞死。5）皮瓣受區(qū)創(chuàng)面嚴密止血，避免出血致張力增加，影響皮瓣存活。皮瓣蒂部充分引流，防止?jié)B液積聚引起感染。6）皮瓣可與創(chuàng)面中心部6-0帶針無創(chuàng)縫合線縫合一針，增加皮瓣與創(chuàng)面接觸面積，促進血液循環(huán)建立。7）術(shù)后良好的固定也是治療的關(guān)鍵之一，將患肢固定于適當?shù)奈恢茫ぐ晏幱跓o張力狀態(tài)，避免壓迫、牽拉皮瓣蒂部影響皮瓣血液循環(huán)。

目前指端缺損還可以使用鄰指、魚際皮瓣等帶蒂皮瓣或指動脈游離皮瓣進行修復(fù)，這樣效果可能會更好，不需要長期制動，但它需要犧牲手部的其它皮膚，供皮區(qū)不能直接縫合，甚至需要熟練的顯微外科技術(shù)，此技術(shù)在基層醫(yī)院難以開展。腹部帶蒂皮瓣是一種簡單、安全的傳統(tǒng)皮瓣，目前仍是臨床上常用的皮瓣［1］，通過細致的手術(shù)，細心的術(shù)后觀察，同樣能收到滿意的治療效果。

[1] 侯春林.手部皮膚缺損的皮瓣修復(fù)[J].中華手外科雜志.2009，25：67-68.

[2] Situ Pu．Xiong Minggen．Chen Jie．et al.Experience of treatment of the laceration with skin avulsion application of pedicled flap with subdermal vascular network Proceedings of the second Sino[J]. American conference injury and trauma．1989：222.

[3] 黃巍，宋業(yè)先，修志夫.真皮下血管網(wǎng)薄皮瓣血供重建方式的實驗研究[J].中華整形外科雜志[J].2005，16：161—162.

[4] 束業(yè)光.謦志夫.強智勇，等.真皮下血管網(wǎng)皮瓣血管構(gòu)筑變化與細胞生長因子的關(guān)系[J].中華整形燒傷外科雜志.1996，12：323-325.

[5] 王生鈺.真皮下血管網(wǎng)皮瓣修復(fù)手部皮膚軟組織缺損，實用手外科雜志，2004，16：95-96.

R641;R628

A

1008-4118（2011）03-0026-02

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.13

2011-06-23