陳秋賢，蔡麗生，蔡銘智，徐立，高金輝

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外科，福建 漳州 363000）

局部麻醉下免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)65例

陳秋賢，蔡麗生，蔡銘智，徐立，高金輝

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院普外科，福建 漳州 363000）

目的 探討局部麻醉下免注氣鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺腫瘤切除術(shù)在甲狀腺外科應(yīng)用的的優(yōu)缺點及其可行性。方法局部麻醉下患側(cè)鎖骨下方做2～4 cm切口，沿頸闊肌下平面分離至頸前區(qū)，使用皮膚拉鉤及縫線牽拉方法建立無氣體空間，利用超聲刀分離行甲狀腺腫瘤切除術(shù)，2例行甲狀腺癌根治術(shù)。結(jié)果65例均手術(shù)成功，平均手術(shù)時間60±10 min。出血量25±12.5 ml。4例皮瓣下積液，1例切口感染，引流、換藥后均治愈，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，營養(yǎng)神經(jīng)治療2周后痊愈。隨訪1～59個月，腫瘤無復(fù)發(fā)。結(jié)論免注氣鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺瘤切除術(shù)具有操作簡單、完全、美觀效果；如盡量減少術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生，切實可推行該手術(shù)方式。

內(nèi)窺鏡；甲狀腺腫瘤/治療；甲狀腺腫瘤切除術(shù)

隨著腔鏡技術(shù)及甲狀腺外科手術(shù)的進(jìn)展，使用腔鏡輔助完成甲狀腺手術(shù)目前已經(jīng)得到了廣泛的發(fā)展，目前使用腔鏡技術(shù)完成甲狀腺手術(shù)治療入路有多種方式：胸骨切跡上、乳暈途徑、前胸途徑、鎖骨下途徑、頸部小切口及腋窩途徑［1-4］等。我們在2009年已經(jīng)報告［5］通過免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助完成甲狀腺腫瘤切除術(shù)34例，后期又完成了31例，其中2例行甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)2例，現(xiàn)將2006年10月～2011年10月共完成65例情況總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 甲狀腺腫瘤病患者64例為中青年女性，1例為青年男性，年齡16～48歲，（29.9±8.7）歲。病灶直徑1.2～4.5 cm，平均3.3 cm。均為單側(cè)，左側(cè)29例，右側(cè)36例。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：觸診腫塊直徑小于5 cm，質(zhì)地較軟，彩超檢查腫瘤邊界清楚，臨床上為良性腫瘤可能性大。

1.2 方法 雙側(cè)頸叢阻滯麻醉下取仰臥位、頭部正中、肩部略墊高。術(shù)者位于患者病灶側(cè)，可坐位或立位；扶鏡者站于術(shù)者同側(cè)，一助站于對側(cè)。取病灶側(cè)鎖骨切跡下一至四橫指處橫行切口，長2～4cm。用1%利多卡因局部浸潤麻醉后切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，并沿頸闊肌深面向上在預(yù)分離皮瓣下注入含0.25%利多卡因及1：20萬（即2.5 ug/ml）去甲腎上腺素的生理鹽水，再用宮頸擴張器沿注水層面多次穿刺初步建立手術(shù)空間。使用超聲刀沿頸闊肌深面分離皮瓣，范圍外側(cè)至胸鎖乳突肌外緣，內(nèi)側(cè)至對側(cè)頸前肌，上方達(dá)甲狀軟骨水平，分離過程可使用特制的長小拉鉤向上牽拉切口顯露深部操作空間；辨認(rèn)出胸鎖乳突肌，用長彎鉗向外牽拉該肌肉，使用超聲刀分離出與頸前肌群間隙，用7號縫線把胸鎖乳突肌縫合后向外側(cè)牽拉，在腫瘤下方平面使用超聲刀橫斷頸前肌群至頸白線，并沿頸白線上下分離切開顯露出患側(cè)甲狀腺，向上輕拉甲狀腺，顯露出下極，用超聲刀切斷甲狀腺下動靜脈及甲狀腺中靜脈，分離切斷甲狀腺峽部，沿背側(cè)分離甲狀腺，注意保留部分腺體背側(cè)或沿腫瘤包膜外鈍性分離開周圍組織，特別注意保護(hù)好喉返神經(jīng)、甲狀旁腺；最后處理上極，根據(jù)腫瘤位置不同可考慮是否保留部分上極腺體；完整切除腫瘤及周圍部分腺體組織，切緣距離腫瘤約0.5～1cm，并由切口完整取出，送快速冰凍切片檢查；沖洗創(chuàng)腔，縫合頸前肌，放置橡皮引流管一條由切口引出并固定好；縫合切口。

其中1例患者術(shù)中快速病理檢查報告甲狀腺微小乳頭狀癌，即在腔鏡輔助下行同側(cè)腺葉、峽部及對側(cè)中下極切除術(shù)，并清除同側(cè)甲狀腺旁淋巴脂肪組織；用超聲刀切斷甲狀腺中靜脈、下動脈，辨認(rèn)甲狀旁腺并游離開，顯露喉返神經(jīng)喉下至胸骨上窩處，游離同側(cè)腺體并切斷甲狀腺上動靜脈，辨認(rèn)氣管環(huán)，先從頰部切斷甲狀腺移去標(biāo)本，分離出對側(cè)頸前肌群，顯露對側(cè)腺體下極，分離切斷下靜脈，把腺體向上牽拉，從氣管前間隙分離切斷對側(cè)中下極腺體；完成甲狀腺癌根治性切除術(shù)及癌側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，另行頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)活檢未見癌。另1例腫瘤較大，切下腫瘤送病理報告是甲狀腺乳頭狀癌，考慮不能排除有頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，向外側(cè)擴大皮瓣，從胸鎖乳突肌后方進(jìn)入頸內(nèi)靜脈旁間隙，清除癌側(cè)3、4區(qū)淋巴結(jié)送病檢查報告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（1/2個）。即中轉(zhuǎn)行癌側(cè)功能性頸清掃術(shù)；但是術(shù)后其它組淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者。

2 結(jié)果

手術(shù)時間60±30 min，中轉(zhuǎn)行頸清掃者用時150 min。出血量20±12.5 ml；無喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷及術(shù)后切口出血、呼吸困難等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后切口積液4例，經(jīng)過穿刺、換藥后治愈。63例術(shù)后住院時間3～8 d，1例切口感染住院26d，1例聲音嘶啞，住院8d。術(shù)后病理證實為甲狀腺乳頭狀瘤42例，濾泡性腺瘤17例，其中1例低危組患者術(shù)后病理考慮并發(fā)微小癌可能，由于已經(jīng)行患側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，未行擴大手術(shù)治療，1例術(shù)中冰凍考慮左側(cè)甲狀腺乳頭狀微小癌，頸內(nèi)靜脈旁淋巴結(jié)活檢未見癌細(xì)胞，行患側(cè)甲狀腺全切及對側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)，未行擴大手術(shù)治療，均符合甲狀腺癌根治手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)［6］。1例甲狀腺乳頭狀癌，淋巴結(jié)活檢報告淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，中轉(zhuǎn)行功能性頸清掃術(shù)；但是術(shù)后其它組淋巴結(jié)未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移者；隨訪1～59個月，平均27.5個月；無腫瘤復(fù)發(fā)，切口隱蔽程度、微小化較佳，患者總體感覺良好。

3 討論

傳統(tǒng)的甲狀腺腫瘤切除是采用經(jīng)過頸部切口分離顯露甲狀腺組織，并完成對腫瘤的根治性切除術(shù)；但是對于高發(fā)人群的中青年女性來說，由于該術(shù)式在頸部可留下永久性疤痕，特別對于有疤痕體質(zhì)的患者在美觀上常難于接受。近年來隨著腔鏡技術(shù)的進(jìn)步及在普外科的推廣應(yīng)用，國內(nèi)外大量的學(xué)者都在嘗試使用腔鏡技術(shù)改變手術(shù)的途徑，使手術(shù)切口可隱蔽于其它部位并微小化，目前已經(jīng)取得了令人矚目的成績；并且部分學(xué)者已經(jīng)嘗試在甲狀腺惡性腫瘤的手術(shù)也采用了腔鏡技術(shù)，這是一個可喜的進(jìn)步；但是由于頸部解剖復(fù)雜，甲狀腺血管豐富，解剖結(jié)構(gòu)精細(xì)復(fù)雜，毗鄰重要的神經(jīng)、血管等器官，術(shù)中容易出現(xiàn)出血或神經(jīng)損傷而導(dǎo)致中轉(zhuǎn)手術(shù)或并發(fā)癥；因此腔鏡下甲狀腺手術(shù)仍然存在很大的困難和發(fā)展瓶頸；為了減少手術(shù)難度及出現(xiàn)并發(fā)癥，各學(xué)者根據(jù)經(jīng)驗發(fā)明了多種入路的手術(shù)方式，如經(jīng)過胸骨切跡上、乳暈途徑、前胸途徑、鎖骨下途徑、頸部小切口及腋窩途徑等等。我們根據(jù)本地區(qū)情況及我科腹腔鏡技術(shù)熟練程度效仿了Tasnvi［7］及池畔教授［8］的免氣體鎖骨下途徑腔鏡甲狀腺切除技術(shù)，并根據(jù)實際情況做了部分的改變，共完成65例手術(shù)，取得了相對滿意效果，該手術(shù)方式與其它手術(shù)途徑先比，我們認(rèn)為有以下優(yōu)點：1）達(dá)到美容效果：頸部無留下手術(shù)疤痕，把疤痕隱藏于鎖骨下方，可通過穿衣服掩飾達(dá)到美容效果。2）采用頸叢阻滯麻醉及局部浸潤麻醉完成：其它入路的腔鏡甲狀腺手術(shù)患者要求采用氣靜復(fù)合麻醉完成，而采用鎖骨下途徑，鎖骨下區(qū)域仍然主要由頸叢的鎖骨上神經(jīng)及部分肋間神經(jīng)支配，通過局部浸潤麻醉及頸叢阻滯麻醉聯(lián)合使用就可達(dá)到滿意麻醉效果，可減少全身麻醉帶來的危險性加大及減低治療費用，使更多人能接受該手術(shù)。3）創(chuàng)傷相對較?。捍送緩绞中g(shù)分離的平面較其它途徑腔鏡甲狀腺手術(shù)小，也不超過傳統(tǒng)的手術(shù)皮瓣分離范圍，所以也可達(dá)到微創(chuàng)外科手術(shù)要求。4）安全系數(shù)高：該途徑叢切口至甲狀腺距離較近，拉開后可直視手術(shù)野，必要時可使用手指從外面探查協(xié)助尋找病灶，并可使用特制的長彎鉗輔助直接牽拉組織有助于力量的控制，減少手術(shù)中出血可能，手術(shù)較其它途徑腔鏡手術(shù)安全；并且如果出現(xiàn)出血，可直視下止血；由于距離較近，較易辨認(rèn)甲狀腺及其周圍比鄰情況，增加手術(shù)安全性。由于顯露采用特制的小拉鉤固定，避免使用CO2導(dǎo)致CO2吸收而出現(xiàn)的一系列并發(fā)癥。手術(shù)中可用塑料套或經(jīng)過修剪的保護(hù)套保護(hù)切口減少手術(shù)器械出入切口而對切口造成的損壞。5）出現(xiàn)并發(fā)癥或中轉(zhuǎn)手術(shù)時處理方便：由于切口距離創(chuàng)面較近，如果出現(xiàn)術(shù)后如切口積液、感染、出血時可經(jīng)原切口處理，如果其它途徑由于距離術(shù)野較遠(yuǎn)經(jīng)原切口處理較為困難；如遇到甲狀腺癌，中轉(zhuǎn)時該切口可作為引流管口，可避免多處出現(xiàn)手術(shù)遺留的疤痕。

在開展該手術(shù)的初始階段我們一般選擇腫瘤位于單側(cè)，直徑小于5cm，且術(shù)前考慮為良性腫瘤的患者，特別適合于年輕女性有較高美容要求的患者。后期我們適當(dāng)放寬適應(yīng)證，如果考慮腫瘤較小，就是有可能微小癌者我們也大膽采用腔鏡下完成，共完成兩例，均取得了滿意的結(jié)果。該方式以其它方式同樣存在一些禁忌癥：如腫瘤較大，直徑大于5 cm，估計術(shù)中顯露較困難；雙側(cè)甲狀腺腫物，但是如一側(cè)較小腫物，且位于下極者也可考慮使用該方式完成，我們在完成根治性手術(shù)兩例，發(fā)現(xiàn)完成對側(cè)下極的切除難度并不大；術(shù)前高度可疑惡性者且可疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，但是隨著手術(shù)例數(shù)的增多，我們認(rèn)為如此僅有中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者也可采用該方法。

目前國內(nèi)外關(guān)于使用腔鏡完成甲狀腺癌根治術(shù)甚至完成功能性頸清掃術(shù)，主要是通過經(jīng)胸乳徑路內(nèi)鏡甲狀腺手術(shù)（breast approach endoscopic thyroidectomy，BAET）及微創(chuàng)電視輔助的甲狀腺切除術(shù)（minimally invasive video assisted thyroidectomy，MIVAT）［9-11］；未見使用鎖骨下途徑完成甲狀腺癌根治性切除術(shù)報告，這可能以該途徑容易受到鎖骨遮擋不易顯露組織有關(guān)，但是我們從完成兩個患者情況來分析，通過該途徑完成該手術(shù)其實并不困難。

此方法與其他途徑比較優(yōu)點較多，需要機械拉鉤幫助及橫斷頸前肌群，但是隨著操作經(jīng)驗的增加，我們采用保留部分頸前肌群保護(hù)頸前肌功能，而不縫合部分切斷的頸前肌，可以達(dá)到減少術(shù)后局部牽拉不適感。

本組4例出現(xiàn)皮瓣下積液，1例出現(xiàn)切口感染，1例出現(xiàn)聲音嘶啞，予營養(yǎng)神經(jīng)治療兩周后好轉(zhuǎn)并痊愈。出現(xiàn)皮瓣下積液是目前完成該術(shù)式最重要的并發(fā)癥，我們認(rèn)為可能與如下因素有關(guān)：手術(shù)創(chuàng)面大，超聲刀使脂肪液化［12］，術(shù)后引流管拔除時間過早等等因素有關(guān)，后期我們通過控制上述因素，如縮小手術(shù)皮瓣范圍，減少超聲刀使用時間，延長引流管拔出時間等，未再出現(xiàn)切口積液的并發(fā)癥；出現(xiàn)切口感染一例可能與術(shù)中更換腔鏡器械及早期手術(shù)時間過長等有關(guān)；后期通過嚴(yán)格消毒腹腔鏡器械，適當(dāng)使用預(yù)防性抗生素等措施，未再出現(xiàn)切口感染者。一例出現(xiàn)聲音嘶啞考慮由于超聲刀的熱凝結(jié)作用［8］，對其鄰近組織具有損傷作用，后期手術(shù)我們在分離甲狀腺背側(cè)病灶時，盡量提起腺體，不要將超聲刀的切割臂壓入腺體組織深部內(nèi)進(jìn)行切割以防止喉返神經(jīng)損傷。本組病例未出現(xiàn)出血及甲狀旁腺損傷導(dǎo)致手足抽搐者。

綜上所述，我們認(rèn)為免注氣鎖骨下途徑腔鏡輔助甲狀腺腫瘤切除術(shù)是一種痛苦小、恢復(fù)快、美容效果好、安全可行的手術(shù)方法，是治療良性甲狀腺疾病的理想手術(shù)方法，隨著病例數(shù)增加及經(jīng)驗的積累，可以用于完成甲狀腺癌根治性切除術(shù)，我們也將嘗試用于中下頸部淋巴結(jié)的清掃術(shù)，這將是我們今后研究工作的重點。

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Video assisted endoscopic thyroidectomy under local anaesthesis using gasless method by infraclavicular way report of 65 cases

Chen Qiuxian，Cai Lisheng，Cai Mingzhi，et al
(Department of general surgery Zhangzhou affiliated hospital of Fujian medical university，Zhangzhou，China)

objective：To evaluate the feasibility and benefit of endoscopic thyroidectomy using gasless method by infraclavicular way。Methods：A single infraclavicular incision of 2-4cm was made on the ipsilated side under local anaesthesia，The subplastys mal plane was dissected up to just above the anterior neck.building a gasless space by mechanical method.Using ultrasonic scapel，the thyroidectomy was performed，and two patients underwent radical thyroidectomy。Reseults：all cases were successfully operated。The average time of operations was 60±30min and intraoperative blood loss was 25±12.5ml.Four cases with endermic fluidify and one case suffered from wound infection were cured by draining。Follow-up 1～59Months，without tumor recurrence.Conclusions：this method provides a simple safe way to perform thyroidectomy using gasless method，having no scar on the neck.if the complication of wound could be controlled satisfactorily，this method would be safe and feasible.

Endoscopy；Thyroid neoplasms；Thyroidectomy；Infraclavicular way

R653

A

1008-4118（2011）03-0016-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.08

2011-09-01