譚莉萍

(湖北省武漢市中心醫(yī)院護(hù)理部,湖北 武漢 430014)

PICC規(guī)范管理在惡性腫瘤患者中的應(yīng)用

譚莉萍

(湖北省武漢市中心醫(yī)院護(hù)理部,湖北 武漢 430014)

目的通過規(guī)范化的操作程序和資料管理,避免PICC穿刺及治療期護(hù)理的風(fēng)險,以達(dá)到在惡性腫瘤患者中的安全應(yīng)用。方法制定完整的PICC置管流程,由有資格的護(hù)理專業(yè)人員進(jìn)行置管,并完善置管中及其后的護(hù)理操作及資料管理。結(jié)果通過以上方法,本組80例患者均成功置管,僅1例發(fā)生提前拔管,余79例患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。結(jié)論嚴(yán)格的規(guī)范化操作及認(rèn)真的資料管理,可避免PICC穿刺及治療期風(fēng)險。

PICC 規(guī)范管理 惡性腫瘤

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈導(dǎo)管(PICC)在惡性腫瘤患者中已廣泛使用,為患者提供了一條安全有效的靜脈治療通路,避免了化療藥物引起的局部疼痛與局部組織壞死,是中心靜脈導(dǎo)管中唯一可由護(hù)士完成的穿刺操作。在PICC穿刺及治療期可能出現(xiàn)許多并發(fā)癥,如穿刺時穿刺失敗、出血、血腫,甚至病人因術(shù)中精神緊張而發(fā)生心臟血管意外、異物刺激導(dǎo)致心律失常;治療期導(dǎo)管易位、脫出、斷裂、堵塞、局部感染、皮疹、靜脈炎等。所以,在PICC置管的各個環(huán)節(jié)中存在著護(hù)理風(fēng)險。我院2007年12月建立并實(shí)施PICC規(guī)范化管理,取得良好效果。現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院血液內(nèi)科2007年12月～2009年6月對80例患者進(jìn)行PICC置管,其中男42例,女38例,年齡 19～79歲,平均年齡48歲。白血病45例,淋巴瘤23例,多發(fā)性骨髓瘤12例。PICC留置時間26～458 d。

1.2 方法

1.2.1 制定規(guī)范流程 (1)患者的評估及導(dǎo)管的選擇:置管前全面評估患者的全身狀況,根據(jù)患者的治療方案、治療時間及血管條件選擇合適的導(dǎo)管;(2)醫(yī)囑制度和知情同意書的簽署:全面評估患者及家屬的教育水平、理解接受能力等因素,向患者及家屬講解相應(yīng)的PICC適應(yīng)癥、優(yōu)點(diǎn)、缺點(diǎn)、并發(fā)癥及日常維護(hù)等問題,必須使患者和家屬獲得充分的信息[1]。在知情的前提下簽署知情同意書。知情同意書應(yīng)按湖北省衛(wèi)生廳規(guī)定的知情同意書格式制定如患者和家屬拒絕接受PICC治療,應(yīng)簽署拒絕治療知情同意書。將使用刺激性及發(fā)皰性藥物可能對外周靜脈造成的損傷告知患者,使患者充分享有知情權(quán);(3)PICC的置管操作:由具有資格的護(hù)理人員進(jìn)行。置管成功后必須經(jīng)過X線拍片,確認(rèn)導(dǎo)管尖端在上腔靜脈后,才能為患者進(jìn)行輸液治療。護(hù)士需做好相關(guān)記錄及置管后的宣教。

1.2.2 護(hù)理操作人員的規(guī)范管理 (1)操作人員資格的認(rèn)定:由經(jīng)過系列課程培訓(xùn)合格后取得證書的護(hù)士操作。護(hù)理部要求科室應(yīng)重點(diǎn)培養(yǎng)1～2名穿刺能手,并不斷接受相關(guān)教育;(2)置管后的護(hù)理包括日常維護(hù)(脈沖沖管、正壓封管、敷料的更換)、導(dǎo)管阻塞后的處理,對每位護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)考核。正確的脈沖沖管、正壓封管可大大減少因血液回流造成的堵管。置管后正確的護(hù)理直接關(guān)系到導(dǎo)管放置時間的長短和感染發(fā)生率的高低。

1.2.3 護(hù)理資料的規(guī)范 (1)PICC穿刺記錄單:置管成功后應(yīng)及時做好記錄。記錄內(nèi)容包括:導(dǎo)管的名稱、編號、型號、患者穿刺側(cè)肢體的臂圍、置管長度、穿刺靜脈名稱、穿刺過程是否順利、抽回血情況、固定方法、X線檢查結(jié)果及患者的主訴;(2)PICC護(hù)理記錄單:在每次更換肝素帽或無針正壓接頭及換藥時須記錄,每次記錄時應(yīng)將沖管液體、外露長度、手臂周長、穿刺局部狀況進(jìn)行描述,最后簽名,記錄采用表格式。詳細(xì)的整個護(hù)理記錄過程,可以幫助護(hù)理人員動態(tài)觀察并記錄患者在住院期間中心靜脈導(dǎo)管的護(hù)理情況;(3)PICC效果評估單:內(nèi)容包括

基本資料,穿刺時的導(dǎo)管合并癥,治療期的導(dǎo)管合并癥及導(dǎo)管拔除的原因,羅列所有可能引起上述后果的各種因素[2]。效果評估單猶如每位接受PICC置管患者的檔案,從開始置管到最后拔管進(jìn)行全程監(jiān)控。效果評估單可作為科室靜脈輸液管理留存資料,不進(jìn)入患者檔案;(4)PICC出院宣教單:為出院帶管患者提供有關(guān)護(hù)理信息是非常重要的[3]。出院宣教單內(nèi)容包括:導(dǎo)管相關(guān)資料、日常注意事項(xiàng)、導(dǎo)管的維護(hù)方法、出現(xiàn)異常時的聯(lián)系電話、宣教護(hù)士簽名及患者或家屬簽名。宣教單應(yīng)一式兩份,一份隨病歷歸檔,一份交患者自己保存;(5)PICC長期護(hù)理手冊:內(nèi)容包括:置管資料、維護(hù)方法、帶管注意事項(xiàng)及維護(hù)記錄。由患者保管,有效地支持了患者帶管回家、遠(yuǎn)程維護(hù)和轉(zhuǎn)院治療。

2 結(jié)果

本組80例患者均成功置管,1例置管1月余的患者在輸注了一種抗真菌藥物后,雖嚴(yán)格按照藥物使用說明書使用該藥品,仍發(fā)生了藥物性堵管,而提前拔管。另有4例患者(5.0%)發(fā)生機(jī)械性靜脈炎、2例(2.5%)發(fā)生滲液、1例(1.2%)發(fā)生導(dǎo)管破損、1例(1.2%)因化療后合并肺部感染咳嗽頻繁,發(fā)生導(dǎo)管移位,無1例合并細(xì)菌性感染。以上并發(fā)癥經(jīng)過處理,均及時得到解決,PICC繼續(xù)使用,避免了非正常性拔管。

3 討論

3.1 在PICC置管時及置管后可能出現(xiàn)的各種并發(fā)癥 Cheong-K在其回顧性研究中發(fā)現(xiàn),40.7%(11/27)的PICC由于并發(fā)癥而不得不提前拔管[4]。而本組患者僅1例提前拔管,顯著低于文獻(xiàn)報道。通過加強(qiáng)對PICC置管前及置管后各個環(huán)節(jié)的規(guī)范管理,不僅強(qiáng)化了護(hù)理人員的風(fēng)險意識,使護(hù)理隊伍的整體素質(zhì)得到提高,有效提高了病人信任度和滿意度,也提高了PICC穿刺成功率,降低了各種并發(fā)癥的發(fā)生,避免了護(hù)理風(fēng)險。

3.2 為了保證輸液治療順利進(jìn)行,操作前通過全面評估患者一般情況、治療方案、治療時間及血管條件,使操作者能根據(jù)患者情況做好充分準(zhǔn)備,提高穿刺成功率。在與患者及家屬進(jìn)行講解時,一定要避免為了讓患者及家屬接受PICC,而忽視了對可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的講解。因?yàn)槟承┎l(fā)癥是無法避免及預(yù)知的,如目前有許多新藥在臨床使用過程中對藥物的特性、配伍禁忌還未充分認(rèn)識,有可能出現(xiàn)藥物性堵管。只有在患者和家屬全面了解PICC的前提下,自愿接受并簽署知情同意書,才能保證在PICC置管及后期護(hù)理中出現(xiàn)并發(fā)癥時,患者及家屬能夠充分理解,有利于減少醫(yī)療糾紛。本組1例提前拔管患者,在置管前對患者及家屬詳細(xì)講解了并發(fā)癥,因此,在發(fā)生堵管后,患者及家屬能充分理解,未發(fā)生糾紛。

3.3 護(hù)理文件記錄是由護(hù)士執(zhí)行并記錄,是發(fā)生護(hù)理糾紛時重要的法律文件。一份規(guī)范化書寫的護(hù)理記錄,不僅對確保患者的安全具有重要的法律效應(yīng),同時也保護(hù)了護(hù)士的合法權(quán)益[5]。因此,要使護(hù)理記錄在“舉證倒置”中發(fā)揮作用,護(hù)理記錄應(yīng)“寫我所做,做我所寫”,避免潛在的“違約風(fēng)險”。詳實(shí)的記錄,可以為出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥時提供依據(jù)。

在醫(yī)療護(hù)理活動中,存在著許多已知和未知的高風(fēng)險因素。只有提高護(hù)理人員的風(fēng)險意識,不斷識別護(hù)理工作中現(xiàn)有或潛在的風(fēng)險,制定規(guī)范合理的操作流程,實(shí)施系統(tǒng)、全面的管理控制,才能保證新技術(shù)在臨床中的安全使用。

[1]Campbell T.Central venous catheter management in patients with cancer[J].International Journal Palliative Nursing,2000,6(7):331-337.

[2]張躍暉.強(qiáng)化中心靜脈置管的培訓(xùn)與管理的體會[J].上海護(hù)理,2003,11(3):55-56.

[3]Gordon K,Dearmun AK.Occlusion problems in CVCs:the child and family perspective[J].Journal Child hearth Care,2003,7(1):55-59.

[4]Cheong K;perry D,Karapetis C,et al.High rate of complications associated with peripherally inserted central venous catheters in patients with solid tumours[J].Intern-M ed-J,2004,34(5);234-238.

[5]楊巧玲,鄧家忠.住院病人醫(yī)療文件記錄在產(chǎn)科護(hù)理工作中的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(3):209.

PICC Standardized management Malignant tumor

譚莉萍(1971-),女 ,湖北武漢 ,主管護(hù)師,從事臨床護(hù)理工作

R473.73

B

1002-6975(2011)15-1416-02

2011-04-16)