王誠 卓志平 周焜 梁鄲 喬志立

（貴州省貴陽市金陽醫(yī)院貴陽腦科醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州貴陽550081）

特重型顱腦損傷病情危重，病死率和傷殘率高，是嚴(yán)重危害人們生命的急性創(chuàng)傷?，F(xiàn)將我科2008年1月～2010年7月收治的75例特重型顱腦損傷患者的治療和護(hù)理報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男46例，女29例，年齡4～62歲，平均35.5歲，受傷到入院時(shí)間0.5～14h，平均4.5h。

1.2 受傷原因 交通事故傷37例，高處墜落傷18例，跌傷9例，打擊傷8例，其他3例。著力部位：枕部32例，額部22例，頂部6例，不詳15例。損傷類型：閉合性損傷48例，開放性損傷27例。腦挫裂傷68例，合并顱內(nèi)血腫57例，其中，硬膜外血腫31例，硬膜下血腫5例，腦內(nèi)血腫12例，多發(fā)血腫9例。原發(fā)性腦干傷7例。

1.3 臨床表現(xiàn) 75例患者入院時(shí)均昏迷，GCS評(píng)分3～5分，雙側(cè)瞳孔放大56例，單側(cè)放大19例，口鼻出血或腦脊液漏27例，合并肢體骨折19例，刺激時(shí)肢體屈曲或過伸46例，無反應(yīng)29例。

1.4 治療方法 有手術(shù)指征或需手術(shù)減壓者盡早行手術(shù)治療。本組有62例患者行開顱顱內(nèi)血腫及壞死腦組織清除，去骨瓣減壓術(shù)，其中，一側(cè)大骨瓣減壓術(shù)48例，雙側(cè)大骨瓣減壓術(shù)14例，保守治療13例。所有病人都行氣管切開，使用亞低溫治療，其中28例使用呼吸機(jī)輔助治療。持續(xù)監(jiān)測血糖，常規(guī)使用甘露醇、地塞米松、神經(jīng)營養(yǎng)藥物等。

1.5 護(hù)理干預(yù) 病人入院后快速成立搶救小組，行動(dòng)要迅速，分秒必爭，積極配合醫(yī)生快捷、準(zhǔn)確的做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，同時(shí)保持患者呼吸道通暢，迅速給氧，建立通暢的靜脈通道，檢查患者頭部傷情及意識(shí)、瞳孔情況，是否有復(fù)合傷等，并持續(xù)監(jiān)測各項(xiàng)生命體征。

2 結(jié)果

75例患者死亡39例，死亡率52.0%，其中，1周內(nèi)死亡25例，余14例于2周內(nèi)死亡。本組存活36例，根據(jù)格拉斯哥預(yù)后分級(jí)（GOS）評(píng)定，恢復(fù)良好10例，中殘19例，重殘6例，植物生存1例。

3 討論

3.1 特重型顱腦損傷的救治

3.1.1 手術(shù)治療 開顱手術(shù)的目的是清除顱內(nèi)血腫和失活的腦組織，制止活動(dòng)出血，去骨瓣減壓。其主要作用是降低顱內(nèi)壓，減輕腦組織的繼發(fā)性損傷，大多數(shù)特重型顱腦損傷的患者都需要開顱手術(shù)治療。本組75例患者，手術(shù)治療62例，占82.7%，未行手術(shù)者中，7例為原發(fā)性腦干損傷，不考慮手術(shù)的患者；6例為生命征衰竭，不能耐受手術(shù)或手術(shù)已無意義者。手術(shù)方式采用顱內(nèi)血腫和腦挫裂傷區(qū)域開顱，清除血腫和失活腦組織，去骨瓣減壓。對(duì)于彌漫性腦腫脹、顱內(nèi)無明顯血腫形成患者，目前多數(shù)主張根據(jù)情況行一側(cè)或雙側(cè)去大骨瓣減壓，骨瓣大小一般在12～15cm較好［1］。本組共有22例顱內(nèi)無明顯血腫的彌漫性腦腫脹患者行去大骨瓣減壓術(shù)，其中14例行雙側(cè)減壓，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦壓太高甚至不能關(guān)顱者，予切除額極或顳極內(nèi)減壓。

3.1.2 亞低溫治療 不少動(dòng)物試驗(yàn)和臨床研究已得出結(jié)論，亞低溫對(duì)控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，改善患者預(yù)后有肯定的作用［2］。一般使用亞低溫機(jī)和冬眠藥物，將患者肛溫控制在32～34℃，維持3～7d。使用亞低溫治療時(shí)要注意可能發(fā)生的并發(fā)癥［3］：心率減慢，血壓下降，心律失常等，低血容量休克和嚴(yán)重心肺疾患者不宜行亞低溫治療。

3.1.3 呼吸機(jī)治療 特重型顱腦損傷常合并有急性呼吸窘迫綜合征（ARDS），在治療特重型顱腦損傷過程中，如出現(xiàn)呼吸急促，呼吸頻率＞35次／min，頑固的低氧血癥，經(jīng)吸氧或經(jīng)呼吸機(jī)支持后氧合指數(shù)，即動(dòng)脈血氧分壓（SaO2）／吸氧濃度（FiO2）≤200mmHg，除外心源性肺水腫，應(yīng)考慮ARDS的發(fā)生［4］。為保證腦組織及其他臟器的氧供，對(duì)ARDS的治療需積極有效。目前認(rèn)為機(jī)械通氣是最為重要和最為有效的方法，本組共有28例患者采用了呼吸機(jī)治療，在選擇呼吸模式時(shí)，考慮到患者原發(fā)顱腦損傷的病情，我們常選擇同步間歇指令（SIMV）加壓力支持（PSV）加呼氣末正壓通氣（PEEP）的通氣模式，無論自主呼吸有無，或強(qiáng)弱發(fā)生改變時(shí)，都能保證較好的潮氣量，是治療重型顱腦損傷合并ARDS的較好模式之一。

3.1.4 其它治療 控制血糖，防止血糖過高。血糖過高會(huì)影響腦細(xì)胞能量代謝和酸中毒，加重神經(jīng)組織損傷。有臨床報(bào)告顯示，血糖越高，死亡率越高［6］。雖然在使用糖皮質(zhì)激素和鈣離子通道阻滯劑治療特重型顱腦損傷時(shí)是否有效存在爭議，但臨床上大多數(shù)學(xué)者還是推薦使用。

3.2 特重型顱腦損傷的觀察護(hù)理

3.2.1 呼吸道的護(hù)理 特重型顱腦損傷患者都是昏迷病人，為了幫助排痰，保持呼吸道通暢，基本上都行氣管切開。護(hù)理時(shí)要經(jīng)常翻身拍背，定時(shí)予氣道霧化，及時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢。吸痰時(shí)負(fù)壓不能太大，以免吸傷氣管黏膜。每日切口處換藥，做好氣管套管消毒。

3.2.2 嚴(yán)密觀察生命征 嚴(yán)密觀察和監(jiān)測體溫、呼吸、脈搏、血壓、血氧飽和度、神志、瞳孔等生命體征的變化，持續(xù)進(jìn)行心電、血氧監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生并協(xié)助處理，特別要注意觀察患者神志瞳孔變化情況。特重型顱腦損傷患者雖然都為昏迷病人，但其昏迷程度可能會(huì)隨著病情發(fā)展而加深，需注意加以觀察和判斷。

3.2.3 并發(fā)癥的觀察護(hù)理 特重型顱腦損傷患者病情危重，除了早期的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致一系列并發(fā)癥外，因長期昏迷，隨著病程進(jìn)展，機(jī)體免疫力會(huì)逐漸降低，各種并發(fā)癥會(huì)隨時(shí)出現(xiàn)。常見的并發(fā)癥有肺部感染、上消化道出血、泌尿道感染、褥瘡等。肺部感染多是吸入性肺炎，護(hù)理時(shí)要求按時(shí)進(jìn)行口腔護(hù)理，勤吸痰、拍背，防止誤吸；特重型顱腦損傷患者一般都早期留置有胃管，要注意觀察胃液的顏色和變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無上消化道出血情況；每日做好尿道口消毒護(hù)理，更換尿道，預(yù)防尿道感染；每日定時(shí)翻身與按壓皮膚，可預(yù)防褥瘡的形成。

［1］ 江基堯，李維平，徐蔚，等.標(biāo)準(zhǔn)外傷大骨瓣與常規(guī)骨瓣治療重型顱腦損傷多中心前瞻性臨床對(duì)照研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2004，20（1）：38－39.

［2］ 江基堯，董吉榮，朱誠，等.21例GCS3分特重型顱腦傷病人的救治經(jīng)驗(yàn)［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1999，15（1）：7.

［3］ 只達(dá)石，張賽，肖緒林，等.亞低溫對(duì)急性重型顱腦損傷患者治療機(jī)制及臨床療效觀察［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2001，17：316－320.

［4］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).急性肺損傷／急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（草案）［J］.中華結(jié)核與呼吸雜志，2000，23（4）：203－206.

［5］ 張賽，楊樹源，王明璐，等.重型顱腦損傷急性期兒茶酚胺與血糖變化及其意義［J］.中華神經(jīng)外科雜志，1994，14（5）：255.