劉宇飛，朱應(yīng)乾，武建林

（銅仁地區(qū)人民醫(yī)院普外科，貴州 銅仁 554300）

結(jié)腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，臨床上以梗阻為主訴而求診者約占10%～20%[1]。我院自2000年1月至2010年12月共收治結(jié)腸癌患者446例，其中結(jié)腸癌合并腸梗阻58例，占同期收治結(jié)腸癌患者的13%。筆者將其臨床資料加以回顧分析，總結(jié)該類患者的診斷及治療經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，男37例，女21例，年齡32～78歲，平均55歲。本組所有患者均有腹痛、腹脹、嘔吐、肛門停止排氣、排便等完全或不完全腸梗阻表現(xiàn)，腹平片提示腸管擴(kuò)張，有氣液平面。梗阻前有排便習(xí)慣或性狀改變46例，入院時(shí)腹部捫及腫塊者16例，既住腹部有手術(shù)史5例（闌尾切除術(shù)3例，剖宮產(chǎn)1例，膽囊切除術(shù)1例），術(shù)前明確診斷者48例，術(shù)中明確診斷者10例。合并一種或幾種其他臟器病變者40例，其中合并一種病變者34例（高血壓11例，糖尿病10例，慢性肺部疾患6例，前列腺肥大7例），合并兩種病變者6例（慢性肺部疾患并高血壓3例，高血壓并糖尿病2例，慢性肺部疾患并前列腺肥大1例）。20例行鋇灌腸檢查，28例行纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷，10例行術(shù)中剖腹探查。按照Dukes分期，A期0例、B期17例，C期35例、D期6例。病理類型：管狀腺癌28例，乳頭狀腺癌22例，黏液腺癌7例，未分化癌1例。

1.2 手術(shù)方式及腫瘤所在部位 本組病例均行手術(shù)治療，行根治性切除42例，姑息性切除10例，單純結(jié)腸造口2例，捷徑手術(shù)4例。一期切除吻合42例，其中右半結(jié)腸切除一期吻合28例，左半結(jié)腸切除一期吻合14例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤所在部位：回盲部癌6例，升結(jié)腸癌16例，橫結(jié)腸近肝曲癌11例，橫結(jié)腸近脾曲癌7例，降結(jié)腸癌6例，乙狀結(jié)腸癌12例。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)中心靜脈壓（CVP）進(jìn)行補(bǔ)液，監(jiān)測生命體征、選用廣譜有效抗生素、注意糾正低蛋白血癥，保持水電解質(zhì)平衡，必要時(shí)給予全胃腸外營養(yǎng)。

2 結(jié)果

本組16例患者發(fā)生不同程度并發(fā)癥，總并發(fā)癥發(fā)生率為27.6%，其中發(fā)生切口感染11例，肺部感染2例，應(yīng)激性潰瘍1例，切口脂肪液化氣1例，粘連性腸梗阻1例，無吻合口瘺及腹腔殘余感染發(fā)生。術(shù)后圍手術(shù)期死亡2例，死亡率為3.4%，其中1例死于呼吸功能衰竭，1例死于全身多器官功能衰竭。

3 討論

3.1 診斷 梗阻性結(jié)腸癌患者都具有疼、吐、脹、閉等典型腸梗阻癥狀，但由于梗阻部位低，一般發(fā)病較緩慢，腹脹明顯，嘔吐出現(xiàn)較晚。若是形成閉袢性腸梗阻，患者可不出現(xiàn)嘔吐，而表現(xiàn)為陣發(fā)性腹痛。大部分患者發(fā)病前均有大便習(xí)慣改變或黏液血便。根據(jù)癥狀、體征，結(jié)合腹部透視、鋇灌腸造影及纖維結(jié)腸鏡等檢查，大部分患者均能被明確診斷，但部分患者由于不能耐受進(jìn)一步檢查，還是需要通過急診手術(shù)才能被明確診斷。本組病例腹部透視均可見多少不等液氣平面，20例行鋇灌腸檢查有陽性發(fā)現(xiàn)，表現(xiàn)為充盈缺損或狹窄；28例行纖維結(jié)腸鏡檢查明確診斷；術(shù)前明確診斷者48例，術(shù)中明確診斷者10例。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 患者入院時(shí)均有不同程度的脫水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、低蛋白血癥、貧血等，故術(shù)前積極而有效地改善全身情況，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、貧血等，提高手術(shù)耐受性，是保證手術(shù)順利進(jìn)行的先決條件[2]。同時(shí)對(duì)梗阻部位不明確者，可做進(jìn)一步檢查。但對(duì)疑有穿孔或有彌漫性腹膜炎表現(xiàn)者，需要急診手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間不能拖得太久，因結(jié)腸梗阻時(shí)胃腸減壓往往不能徹底，時(shí)間一長可能加重電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，甚至發(fā)生腸管壞死穿孔。我們的經(jīng)驗(yàn)是若保守治療有效，可適當(dāng)延長準(zhǔn)備時(shí)間，但不超過一周；若保守治療不能緩解，最長觀察時(shí)間不超過48 h，一旦出現(xiàn)體溫升高或彌漫性腹膜炎等，要隨時(shí)準(zhǔn)備手術(shù)。

3.3 手術(shù)方式 手術(shù)目的是解除梗阻、根治腫瘤及恢復(fù)腸管的通暢。目前對(duì)于右半結(jié)腸癌性梗阻，只要患者的全身情況允許，癌腫未固定或發(fā)生廣泛轉(zhuǎn)移行一期切除吻合，意見基本一致。對(duì)左半結(jié)腸癌并梗阻者目前意見仍不統(tǒng)一，主要考慮左半結(jié)腸急診一期切除吻合術(shù)發(fā)生吻合口瘺的危險(xiǎn)，但是分期手術(shù)不僅增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)還可因腫瘤擴(kuò)散、轉(zhuǎn)移而喪失手術(shù)時(shí)機(jī)。大量臨床資料表明[3]，只要術(shù)中正確應(yīng)用灌洗技術(shù)和熟練的吻合技術(shù)，左半結(jié)腸癌行一期切除吻合術(shù)后5年存活率遠(yuǎn)高于分期手術(shù)，且術(shù)后吻合口瘺與切口感染率并不高。對(duì)那些腫瘤可切除而全身情況差或術(shù)前準(zhǔn)備不充分的患者，為避免吻合口瘺的發(fā)生，采用一期將腫瘤切除，近端或雙腔造瘺，二期重建腸道，可提高腫瘤切除率?？傊?，梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)治療的術(shù)式不一，各有利弊，應(yīng)根據(jù)患者全身情況，腫瘤局部浸潤情況及手術(shù)者的技術(shù)水平等選擇“個(gè)體化”治療方案[4]。本組58例患者，行根治性切除42例，姑息性切除10例，單純結(jié)腸造口2例，捷徑手術(shù)4例。一期切除吻合42例，其中右半結(jié)腸切除一期吻合28例，左半結(jié)腸切除一期吻合14例，均無吻合口瘺發(fā)生。

3.4 術(shù)中減壓問題 術(shù)中徹底減壓，是減少術(shù)后并發(fā)癥的重要措施。減壓方法有多種，有學(xué)者提出[5-6]，由于梗阻性結(jié)腸癌急診手術(shù)，無法做術(shù)前腸道準(zhǔn)備，主張行術(shù)中腸道灌洗減少術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生。Lim等[5]將左半結(jié)腸癌腸梗阻時(shí)進(jìn)行術(shù)中結(jié)腸灌洗與單純進(jìn)行手法腸減壓進(jìn)行對(duì)照，結(jié)果顯示兩者術(shù)后合并癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，認(rèn)為對(duì)于左半結(jié)腸梗阻患者急診手術(shù)時(shí)，不必進(jìn)行結(jié)腸灌洗。我們的體會(huì)是采用先切斷腫瘤近側(cè)的腸管，將近側(cè)腸管直接提出切口外，用擠壓的方法直接擠出腸內(nèi)容物及氣體，操作時(shí)注意保護(hù)切口及周圍臟器。這種減壓比較可靠，費(fèi)時(shí)又短，操作簡單，污染較輕。本組42例患者均采用此方法，無一例吻合口瘺發(fā)生。

3.5 圍手術(shù)期處理 加強(qiáng)圍手術(shù)管理，對(duì)保證梗阻性結(jié)腸癌手術(shù)的成功是非常重要的。術(shù)前重點(diǎn)應(yīng)對(duì)合并疾病作出風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和治療，糾正異常重量指標(biāo)，改善主要臟器功能，使生命器官在圍手術(shù)期處于較佳功能狀態(tài)，提高手術(shù)耐受及手術(shù)切除率[6-7]。術(shù)后保持引流管通暢，待肛門正常排氣、排便，日引流量少于30 ml，引流液性質(zhì)無異常時(shí)拔管。鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，盡早進(jìn)食、常規(guī)擴(kuò)肛，以減少腸道張力，利于吻合口的愈合。

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