艾小明，李勝春，何 領(lǐng)，徐 鯤，郭紹紅，楊德同

（南京明基醫(yī)院普外科 南京醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 南京 210019）

臨床上甲狀腺癌并不少見(jiàn)，其中發(fā)病比例最高的是乳頭狀癌(Papillary thyroid carcinoma，PTC)，占80%左右，近年來(lái)PTC發(fā)病率有逐年增加的趨勢(shì)。大多數(shù)PTC病期較長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，但仍屬于致命性疾病，因其對(duì)放射線外照射及化療不敏感，手術(shù)是主要的治療方法。由于某些早期PTC多缺乏典型的癥狀和體征，并常在甲狀腺良性病變的基礎(chǔ)上發(fā)生惡變，因而臨床確診存在很大困難，致使一些初次做了不規(guī)范切除術(shù)的PTC患者不得不經(jīng)受再次手術(shù)。本文將就此情況下實(shí)施的再次甲狀腺手術(shù)之誤診原因、術(shù)式選擇及并發(fā)癥處理等相關(guān)問(wèn)題加以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2008年6月至2010年8月27例甲狀腺癌患者資料，因首次做了不規(guī)范切除而需要再次手術(shù)。其中外院術(shù)后轉(zhuǎn)至我院再手術(shù)23例，我院首次行局部切除術(shù)后再手術(shù)4例；男性5例，女性22例，男女比例為1：4.4；年齡21～63歲，平均36.6歲；初次手術(shù)行單純腫瘤摘除12例，患側(cè)腺葉部分或局部切除8例，甲狀腺一葉次全切除7例；病理診斷均為甲狀腺乳頭狀癌。再次手術(shù)時(shí)間距首次手術(shù)在1周內(nèi)者6例，6周內(nèi)16例，6周以上者5例，平均為1個(gè)月。

1.2 再次手術(shù)方式 甲狀腺處理：因部分患者首次手術(shù)時(shí)具體情況未知，術(shù)中對(duì)15例患者行患側(cè)腺葉、峽部切除及對(duì)側(cè)腺葉部分切除術(shù)，對(duì)7例患者行近全甲狀腺切除術(shù)，另5例患者因術(shù)中探查及對(duì)側(cè)甲狀腺組織質(zhì)地差加行對(duì)側(cè)全切除術(shù)。頸部淋巴結(jié)處理：術(shù)中對(duì)所有患者均先解剖患側(cè)喉返神經(jīng)，再行甲狀腺葉切除，其中8例術(shù)中發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，均行根治性或功能性同側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，同時(shí)檢查并清掃了Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，其中7例發(fā)現(xiàn)Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移；其余19例未發(fā)現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，檢查并清掃了Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，其中12例因術(shù)中探及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性再行功能性頸淋巴清掃術(shù)。

2 結(jié)果

再次手術(shù)后發(fā)生喉返神經(jīng)損傷致聲音嘶啞2例（分別于3個(gè)月及6個(gè)月后基本恢復(fù)），嗆咳1例（2個(gè)月后基本恢復(fù)），手足抽搐3例（分別于2周至4個(gè)月后逐漸恢復(fù)），暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下引起低鈣血癥發(fā)生率分別為7.4%及11.1%。全組無(wú)術(shù)后出血、窒息、甲狀腺危象等并發(fā)癥，無(wú)手術(shù)死亡病例。經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)，15例部分切除術(shù)后甲狀腺殘葉有癌組織殘留，殘癌率約為55.6%（15/27）。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為74.1%(20/27)。19例未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者中，12例因術(shù)中探及Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性再行功能性頸淋巴清掃術(shù)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性約占臨床未觸及腫大淋巴結(jié)的63.2%(12/19)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性約占臨床觸及腫大淋巴結(jié)的87.5%(7/8)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為70.4%（19/27）。本組術(shù)后隨訪25例，失訪2例，隨訪率為92.6%（25/27）；1例于再次手術(shù)后2年發(fā)現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。

3 討論

3.1 PTC再次手術(shù)的誤診原因分析 由于PTC多數(shù)分化良好，病程長(zhǎng)，進(jìn)展慢，常缺乏特異性的癥狀和體征，易造成誤診；一些傳統(tǒng)觀念的誤區(qū)也會(huì)造成誤診。已有文獻(xiàn)報(bào)道，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)也可癌變，而且有不少甲狀腺癌呈多中心病灶，另外甲狀腺囊性腫物及甲亢中有可能合并甲狀腺癌。有資料統(tǒng)計(jì)我國(guó)甲狀腺癌術(shù)前誤診率高達(dá)40%～77%。常規(guī)術(shù)前行B超、CT或磁共振進(jìn)行頸部及上縱隔影像檢查，可確定病變部位及范圍，應(yīng)用甲狀腺核素掃描及甲狀腺激素檢查可判斷甲狀腺功能情況，但是影像學(xué)檢查難以準(zhǔn)確鑒別腫瘤的良惡性。現(xiàn)在很多人把針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查(FNA)作為結(jié)節(jié)性甲狀腺疾病診斷的第一步[1]。FNA卻不能鑒別濾泡樣良惡性病變，這被稱(chēng)為FNA的“禁區(qū)”，因?yàn)闉V泡樣癌的診斷需要血管、淋巴管及包膜的侵犯情況，而這一切不能在FNA中被發(fā)現(xiàn)。術(shù)中冰凍病理切片檢查(FS)對(duì)于臨床疑為甲狀腺癌病例的診斷是目前最可靠的方法，外科醫(yī)生常根據(jù)其診斷結(jié)果來(lái)決定手術(shù)切除的范圍。但FS在甲狀腺癌診斷中目前仍有局限和診斷上的困難，對(duì)分化好的甲狀腺濾泡癌可能因其包膜完整，未見(jiàn)到血管侵犯而與濾泡性腺瘤難以區(qū)分，另有乳頭狀腺癌的幾種冰凍切片的特殊表現(xiàn)有時(shí)診斷較困難[2]，故FS存在較高的假陰性率，文獻(xiàn)報(bào)道高達(dá)29.8%。提高術(shù)中冰凍檢查的應(yīng)用率，是降低誤診率、避免二次手術(shù)及二次手術(shù)使手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加的重要措施。

3.2 PTC再次手術(shù)的必要性及預(yù)后 首次術(shù)式選擇不當(dāng)，手術(shù)范圍過(guò)小，不可避免地會(huì)使部分病例出現(xiàn)癌細(xì)胞殘留。文獻(xiàn)報(bào)道二次手術(shù)的殘癌率為42%～65%[3]，僅行局部切除則癌殘留率更高，可達(dá)68.0%[4]，本組殘癌率亦達(dá)55.6%（15/27）。殘留病灶不予清除勢(shì)必導(dǎo)致局部未控制或復(fù)發(fā)，將顯著降低遠(yuǎn)期生存率[5]。再手術(shù)是甲狀腺癌不恰當(dāng)治療的積極補(bǔ)救措施，文獻(xiàn)報(bào)道甲狀腺癌治療后的5年生存率為84.4%～97.0%；10年生存率為78.1%～93.2%[6]，所以再次手術(shù)是必要的。需再次行手術(shù)治療者占甲狀腺乳頭狀癌患者的25.9%～59.7%。

3.3 再次手術(shù)的術(shù)式選擇 PTC雖預(yù)后較好，但與其他腫瘤一樣強(qiáng)調(diào)首次手術(shù)的規(guī)范性，避免盲目的甲狀腺局部切除或次全切除術(shù)。關(guān)于PTC切除范圍學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議[7]，有人主張一旦確診，即行全甲狀腺切除和頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，因?yàn)榘┰钣邢袤w內(nèi)播散的可能。PTC還有“多中心”學(xué)說(shuō)，其多灶性發(fā)生率為42.4%～92.0%，且有28.8%～43.0%對(duì)側(cè)也有病灶發(fā)生，腺體內(nèi)殘留會(huì)導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)。西方國(guó)家比較經(jīng)常采用的治療方式是全甲狀腺切除或近全切除，美國(guó)64.8%的PTC病人行全甲狀腺切除或近全切。Haigh等[7]認(rèn)為乳頭狀癌病人的存活不受甲狀腺切除范圍的明顯影響。有報(bào)道表明甲狀腺癌患側(cè)腺葉及峽部切除與甲狀腺全切除遠(yuǎn)期療效相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[8]。目前國(guó)內(nèi)主要傾向于甲狀腺一側(cè)全切+峽部或?qū)?cè)次全切除術(shù)，因?yàn)殡m為多中心癌，術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.5%～4.6%，即使對(duì)側(cè)存在隱匿癌，復(fù)發(fā)后仍可及時(shí)再次手術(shù)，遠(yuǎn)期生存率無(wú)顯著差異，這樣既做到了治療效果又避免了嚴(yán)重并發(fā)癥。也有學(xué)者認(rèn)為近全甲狀腺切除是甲狀腺乳頭狀癌最合適的術(shù)式。但雙側(cè)甲狀腺癌，對(duì)側(cè)復(fù)發(fā)癌及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移作核素的先驅(qū)治療仍是甲狀腺全切除的指征。對(duì)懷疑甲狀腺癌患者，術(shù)前或術(shù)中冰凍切片不能確診的情況下，可以行患側(cè)腺葉及峽部切除。對(duì)于甲狀腺乳頭狀微小癌(PTMC)的外科術(shù)式，術(shù)中確診后行患側(cè)全切除，或單側(cè)行近全甲狀腺切除術(shù)或患側(cè)腺葉全切除加峽部切除；若是雙側(cè)腺葉多發(fā)結(jié)節(jié)則行雙側(cè)腺葉全切除術(shù)。對(duì)于那些良性甲狀腺病變術(shù)后石臘切片才發(fā)現(xiàn)伴發(fā)PTMC，如證實(shí)PTMC已完整切除，可不一定再行二次手術(shù)，只須定期復(fù)查即可。即使診斷為甲狀腺瘤，規(guī)范的手術(shù)方式也應(yīng)該是一側(cè)腺葉全切，術(shù)后病理即使為甲狀腺癌也可以避免部分二次手術(shù)。近十多年來(lái)，國(guó)外對(duì)分化型甲狀腺癌患者，根據(jù)年齡、生物學(xué)行為制訂綜合評(píng)分系統(tǒng)，如美國(guó)的AMES法、AGES法，將甲狀腺癌分為高危組和低危組，規(guī)范甲狀腺癌的治療，值得借鑒。已有人主張對(duì)分化性甲狀腺癌應(yīng)根據(jù)患者年齡、腫瘤大小、有無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、組織學(xué)、病理分級(jí)等因素選擇不同的手術(shù)方法。甲狀腺癌的手術(shù)方式應(yīng)避免治療不足和過(guò)分治療，權(quán)衡腫瘤和并發(fā)癥的危害性，我們下一步的臨床工作將在對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)的PTC患者采用不同手術(shù)方式方面做些嘗試。

3.4 再次手術(shù)的淋巴結(jié)清掃范圍 分化型甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清除術(shù)在其近百年的發(fā)展歷程中，經(jīng)歷了手術(shù)范圍由大到小，由重治療、輕功能到功能與治療兼顧的演變過(guò)程。對(duì)甲狀腺癌的治療在考慮患者生存率的同時(shí)，近年來(lái)更加注重患者的生存質(zhì)量，高度重視功能保留。現(xiàn)在功能性頸清術(shù)不只是傳統(tǒng)的保留胸鎖乳突肌、頸內(nèi)靜脈和副神經(jīng)，開(kāi)始嘗試行保留頸叢感覺(jué)神經(jīng)和頸橫血管的多功能保留性頸清術(shù)。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)頸部淋巴結(jié)陽(yáng)性(cN1)的患者行功能性頸部淋巴結(jié)清除術(shù)的觀點(diǎn)基本趨向一致；有關(guān)頸部淋巴結(jié)陰性(cN0)甲狀腺乳頭狀癌的頸淋巴結(jié)處理國(guó)內(nèi)外學(xué)者有不同的意見(jiàn)。文獻(xiàn)報(bào)道行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后標(biāo)本證實(shí)，臨床未觸及腫大淋巴結(jié)，而病理檢查已有46.0%～71.2%發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，因此有學(xué)者主張行預(yù)防性側(cè)頸清掃[本研究中63.2%(12/19)cN0甲狀腺乳頭狀癌有中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，與之相仿]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道[9]，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則無(wú)需做頸部淋巴結(jié)清掃，預(yù)防性的頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)并不能提高治愈率，且對(duì)患者外觀和功能上有一定損害。甲狀腺癌淋巴轉(zhuǎn)移是否影響預(yù)后目前還是存在爭(zhēng)議，有學(xué)者通過(guò)大量臨床資料統(tǒng)計(jì)分析，確認(rèn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移盡管增加局部復(fù)發(fā)的可能，但不是影響預(yù)后的主要因素。文獻(xiàn)報(bào)道PTC淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可高達(dá)63%～80%，其中有近90%發(fā)生在中央?yún)^(qū)(Ⅵ區(qū))，而Ⅳ區(qū)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率明顯高于其他區(qū)。Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)即中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，其解剖位置在很多情況下是甲狀腺癌轉(zhuǎn)移的第一站淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移的比率高，因此Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也影響了整個(gè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率。PTC轉(zhuǎn)移模式通常認(rèn)為是原發(fā)灶-Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)-頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)-遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[10]。近期的文獻(xiàn)報(bào)道其轉(zhuǎn)移發(fā)生率在70.4%～76.0%之間[11]。本組頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為74.1%(20/27)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性約占cN0的63.2%(12/19)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)陽(yáng)性約占cN1的87.5%(7/8)，Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率約為70.4%（19/27），與文獻(xiàn)報(bào)道基本符合。國(guó)內(nèi)外有部分學(xué)者通過(guò)對(duì)大宗病例的隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)，對(duì)臨床cN0的PTC患者行患側(cè)腺葉加峽部切除加Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃即可達(dá)到根治效果，可不做預(yù)防性頸側(cè)區(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)，只要術(shù)后密切隨訪，即使發(fā)生頸側(cè)區(qū)的轉(zhuǎn)移再行清掃術(shù)并不影響預(yù)后，且二次手術(shù)時(shí)無(wú)需再清掃Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。但在本組病例中，我們對(duì)臨床CN0的PTC患者行Ⅵ區(qū)淋巴結(jié)清掃，如結(jié)果陰性，宜密切隨訪，尤其是對(duì)于原發(fā)灶已侵出包膜者；若結(jié)果陽(yáng)性，行同側(cè)功能性頸清掃術(shù)，不主張行預(yù)防性頸淋巴結(jié)清掃。因此，在CN0甲狀腺乳頭狀癌治療中采用原發(fā)灶根治+選擇性中央?yún)^(qū)頸清術(shù)是既可避免過(guò)度醫(yī)療又可防止醫(yī)療不足的一種手術(shù)選擇。

3.5 再次手術(shù)時(shí)機(jī)及并發(fā)癥 由于首次手術(shù)造成組織粘連水腫以及術(shù)后創(chuàng)傷導(dǎo)致的局部炎癥反應(yīng)、疤痕形成、正常組織移位等，致使再手術(shù)操作難度加大，術(shù)中不易尋找及保護(hù)重要組織。一般首次手術(shù)后1個(gè)月內(nèi)疤痕粘連尚輕，而2～3個(gè)月后疤痕粘連、解剖變異加重。因此，國(guó)內(nèi)學(xué)者多提倡再次手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)在術(shù)后1～2個(gè)月為最好，最好不超過(guò)2～3個(gè)月。此時(shí)，炎癥水腫反應(yīng)消退，有利于重要血管、神經(jīng)分離及剝離。關(guān)于再次手術(shù)時(shí)間問(wèn)題，原則上越早越好，以避免腫瘤的擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移。

再次手術(shù)并發(fā)癥也以喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能低下引起低鈣血癥(包括暫時(shí)性和永久性?xún)煞N)最為常見(jiàn)。國(guó)外報(bào)道[12]兩種喉返神經(jīng)麻痹分別為1.0%～10%和1.0%～5.6%，低鈣血癥分別為0.3%～13.0%和0～3.5%。在二次手術(shù)中，即使熟悉頸部解剖，對(duì)外科醫(yī)生來(lái)說(shuō)也很難在有水腫、移位及疤痕粘連的組織中分離出甲狀旁腺。盡管如此，外科醫(yī)生在操作中仍應(yīng)盡可能辨認(rèn)甲狀旁腺，避免損傷。上極的甲狀旁腺位置比較固定，相對(duì)比較容易辨認(rèn)和保留。在術(shù)中辨認(rèn)甲狀旁腺后，緊貼甲狀腺固有筋膜結(jié)扎甲狀腺分支血管，盡量保留甲狀旁腺的血供。若發(fā)現(xiàn)可疑甲狀旁腺組織時(shí)，應(yīng)切取少量行術(shù)中冰凍切片，確認(rèn)是否為甲狀旁腺組織，若為甲狀旁腺組織，即將剩余組織植于頸前肌或胸鎖乳突肌內(nèi)。自1938年Lahey首次提出甲狀腺手術(shù)中常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)以保護(hù)其免受損傷以來(lái)，至今神經(jīng)暴露與否尚存爭(zhēng)議。有資料表明，喉返神經(jīng)的探查可減少其損傷的危險(xiǎn)性1.6倍。而且由于解剖顯露，術(shù)者可徹底切除殘余甲狀腺和頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。有學(xué)者總結(jié)出甲狀腺再手術(shù)中顯露喉返神經(jīng)的常用手術(shù)入路[13]：①側(cè)方入路，是指沿胸鎖乳突肌前緣打開(kāi)，顯露經(jīng)總動(dòng)脈及甲狀腺下極側(cè)方的氣管旁軟組織，右側(cè)喉返神經(jīng)應(yīng)位于頸動(dòng)脈后方，而左側(cè)則稍靠?jī)?nèi)側(cè)；②下前入路，指由頸前肌群向下游離至胸骨切跡處，在此處氣管旁間隙顯露喉返神經(jīng)；③如喉平面入路，是指喉返神經(jīng)入喉處顯露喉返神經(jīng)，該處較恒定，通常位于甲狀軟骨下角下方1 cm的范圍內(nèi)。以上3種入路的選擇應(yīng)根據(jù)外科醫(yī)生的熟悉程度以及前次手術(shù)的范圍來(lái)定。我們?cè)谛g(shù)中所取得的手術(shù)方式是側(cè)方入路。

總之，二次甲狀腺癌手術(shù)操作困難，并發(fā)癥發(fā)生機(jī)率高，外科醫(yī)生在臨床實(shí)踐中應(yīng)再提高術(shù)前及術(shù)中診斷率。我們認(rèn)為再次手術(shù)方式應(yīng)根據(jù)首次治療手術(shù)方式、病理類(lèi)型、病變范圍、頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況及患者全身情況而定，避免治療不足和過(guò)分治療，在考慮患者生存率的同時(shí)，更加注重患者的生存質(zhì)量，做到合理的個(gè)體化綜合治療。

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