史曉玲，袁德培

1.湖北民族學(xué)院(湖北 恩施 445000) 2.湖北民族學(xué)院醫(yī)學(xué)院(湖北 恩施 445000)

老年性癡呆亦稱阿爾次海默病(Alzheimer Disease，AD)，是1907年德國(guó)醫(yī)學(xué)家ALOois ALzheimer首先發(fā)現(xiàn)并命名的一種神經(jīng)退行性疾病。臨床以癡呆為主要特征，包括不同程度的記憶力、感覺(jué)能力、判斷、思維能力、運(yùn)動(dòng)能力等受損，以及情感反應(yīng)障礙和性格改變[1]。在我國(guó)65歲及以上的人口老年性癡呆的患病率為4.8%[2],老年性癡呆己成為繼心臟病、腫瘤和中風(fēng)之后的第四位死亡原因[3]。自發(fā)現(xiàn)近一百多年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者從生物化學(xué)、基因?qū)W、神經(jīng)病理等多個(gè)領(lǐng)域開(kāi)展廣泛研究，但病因及發(fā)病機(jī)制仍不明確[4]。中醫(yī)本著其整體觀念，辨證論治的特點(diǎn)對(duì)老年性癡呆病因、病機(jī)有獨(dú)特認(rèn)識(shí)，歷代醫(yī)家從腎虛髓減、肝氣郁結(jié)、氣機(jī)失常、痰阻、血瘀等探討老年性癡呆的發(fā)病機(jī)制并提出了相應(yīng)的治法，雖然取得了一定的治療效果但缺乏新的突破。近年來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)在老年性癡呆的防治研究中達(dá)成的共識(shí),都認(rèn)為老年性癡呆是多因素導(dǎo)致的多環(huán)節(jié)功能失調(diào)從而使多臟器功能受損，故在臨床上表現(xiàn)為頑固、復(fù)雜、多發(fā)、內(nèi)損臟腑、多種因素相互依附等。這與“毒邪”致病的特點(diǎn)非常相似。故認(rèn)為“毒”在老年性癡呆的發(fā)病中有著極其重要的作用。本文就老年性癡呆的病因、病機(jī)擬從“毒”的角度進(jìn)行探討。

1 古今文獻(xiàn)對(duì)毒的認(rèn)識(shí)

從毒認(rèn)中《說(shuō)文解字》云:“毒,厚也,害人之草”,毒本義指毒草、有害人、厚重之性?？梢?jiàn)毒為有害之物的總稱?！犊滴踝值洹芬艘馐柙?“惡也,一曰害也、痛也、苦也、恨也、藥名?！薄掇o源》解釋為“苦惡有害之物、傷害、痛、恨、猛烈、強(qiáng)烈”。中醫(yī)對(duì)“毒”的認(rèn)識(shí)更加廣泛，主要涉及藥物或藥物的毒性、病因、病證、治法四個(gè)方面。①指藥物或藥物的毒性。如《素問(wèn)·五常政大論》“能毒者以厚藥,不勝毒者以薄藥”,及“大毒治病,十去其六,常毒治病,十去其七,小毒治病,十去其八……”。②指病因。如《素問(wèn)·生氣通天論》:“雖有大風(fēng)苛毒,弗之能害?！薄端貑?wèn)·刺法論》:“余聞五疫之至,皆相染易,……不相染者,正氣存內(nèi),邪不可干,避其毒氣?！雹壑覆∽C。如陰陽(yáng)毒、臟毒、丹毒之屬。④指治法。如解毒、以毒攻毒、排毒。姜良鐸[5]認(rèn)為凡是對(duì)機(jī)體有不利影響的因素,無(wú)論來(lái)源于外界或體內(nèi)統(tǒng)稱為毒。這與中醫(yī)學(xué)中的“邪盛謂之毒”的觀點(diǎn)相似,故亦稱為“毒邪”。劉更生[6]將毒邪歸為外毒、內(nèi)毒，又將外毒分為邪化之毒、毒氣、蟲(chóng)獸毒、藥毒和食毒。李運(yùn)倫[7]亦認(rèn)為外毒指由外而來(lái)，侵襲機(jī)體并造成毒害的一類病邪。內(nèi)毒是指由內(nèi)而生之毒，系因臟腑功能和氣血運(yùn)行失常，使機(jī)體內(nèi)的生理產(chǎn)物或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)而化生，如痰毒、瘀毒、熱毒等。王永炎[8]則認(rèn)為，邪氣亢盛，敗壞形體即轉(zhuǎn)化為“毒”。毒系臟腑功能和氣血運(yùn)行失常使體內(nèi)的生理或病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蘊(yùn)積體內(nèi)過(guò)多而生成?，F(xiàn)代毒物學(xué)認(rèn)為凡進(jìn)入機(jī)體后,能與機(jī)體器官、組織和細(xì)胞發(fā)生某些作用,破壞機(jī)體正常生理功能,引起機(jī)體暫時(shí)或永久的病理狀態(tài)的物質(zhì)稱為毒物[9]。

2 老年性癡呆因毒而生

老年性癡呆屬中醫(yī)學(xué)呆證、文癡、郁證等病證，如《左傳》中曰:“不慧，蓋世所謂白癡”。清·陳士鐸在《石室秘錄》和《辨證錄》中稱之為“呆病”。黃帝內(nèi)經(jīng)解釋該病病因病機(jī)《靈樞·海論》說(shuō):“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無(wú)所見(jiàn)，懈怠安臥”。認(rèn)為本病是心腦功能衰退，腦髓不足所致?，F(xiàn)代醫(yī)家在繼承前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，認(rèn)為本病是一種全身性疾病，病位在腦，與五臟功能失調(diào)密切相關(guān)，以本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜為其基本病機(jī)。謝穎禎[10]認(rèn)為腎精氣虛，痰瘀互結(jié)，阻滯絡(luò)脈為癡呆發(fā)生的病理基礎(chǔ)：痰瘀蘊(yùn)積，釀生濁毒，敗壞腦絡(luò)腦髓，為癡呆發(fā)生發(fā)展的主要機(jī)制。馬寰[11]認(rèn)為腎毒、瘀血內(nèi)阻是癡呆發(fā)展的基礎(chǔ)：痰濁壅滯、化熱生風(fēng)。認(rèn)為癡呆病情波動(dòng)的重要原因：濁邪蘊(yùn)積，釀生濁毒為癡呆病情加重的關(guān)鍵。近來(lái)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年性癡呆的病因病機(jī)，認(rèn)為老年性癡呆的發(fā)生與Aβ沉積導(dǎo)致的一系列神經(jīng)毒性反應(yīng)有關(guān)[12]。正常情況下一定數(shù)量的Aβ對(duì)人體是有益的，但超過(guò)一定數(shù)量就會(huì)產(chǎn)生神經(jīng)毒性。這種神經(jīng)毒性級(jí)聯(lián)反應(yīng)表現(xiàn)為Aβ可以通過(guò)氧應(yīng)激作用，參與炎癥免疫作用，破壞離子的平衡等多種機(jī)制引發(fā)細(xì)胞凋亡、壞死。細(xì)胞死亡后產(chǎn)生多種細(xì)胞因子，如白細(xì)胞介素1、腫瘤壞死因子等可進(jìn)一步激活小角質(zhì)細(xì)胞對(duì)神經(jīng)細(xì)胞產(chǎn)生更大的毒性，最終使大量神經(jīng)細(xì)胞凋亡和委縮引起認(rèn)知功能下降，進(jìn)而發(fā)生癡呆[13]。這與中醫(yī)學(xué)對(duì)內(nèi)毒的理解是一致的。由此可以推測(cè)，老年性癡呆的發(fā)生與外來(lái)之毒的侵襲和機(jī)體的遺傳易感性及機(jī)體清除內(nèi)外之毒的能力下降有關(guān)。人體臟器隨著年齡的增加功能下降是一個(gè)生理過(guò)程。故我們認(rèn)為老年性癡呆是在人體臟器功能下降的基礎(chǔ)上加之外毒的侵襲，內(nèi)毒的生成增多，清除不足，使人體的穩(wěn)態(tài)失衡。許多物質(zhì)超出了其生理需要量而成為內(nèi)生之毒?，F(xiàn)代神經(jīng)病理生理學(xué)、分子生物學(xué)、神經(jīng)生理及神經(jīng)解剖學(xué)證實(shí),在老年性癡呆的發(fā)生與發(fā)展過(guò)程中與腦的微循環(huán)及神經(jīng)細(xì)胞的內(nèi)環(huán)境變化有關(guān),且與超氧自由基的攻擊、興奮性氨基酸的增加而產(chǎn)生的神經(jīng)毒性作用密切相關(guān)。這里的“神經(jīng)毒性”與我們所說(shuō)的“內(nèi)生之毒”實(shí)屬一物,其作用后果都是造成了腦組織及功能的損害,產(chǎn)生了智能下降的疾患[14]。

3 老年癡呆內(nèi)生之毒的產(chǎn)生及致病機(jī)理

老年性癡呆內(nèi)生之毒是在年老體衰的基礎(chǔ)上加之長(zhǎng)期七情內(nèi)傷，臟腑氣機(jī)功能失常，勞逸失調(diào)而產(chǎn)生的痰、瘀、熱等病理產(chǎn)物。這些病理產(chǎn)物不能及時(shí)排除，日久蘊(yùn)積轉(zhuǎn)為毒邪?；蚺c外感、六邪等外毒相合，內(nèi)外相引，侵犯臟腑;或使五臟虛衰，氣虛血瘀，耗傷精液，敗壞形態(tài)脈絡(luò)最終出現(xiàn)虛實(shí)錯(cuò)雜、標(biāo)本互見(jiàn)的老年性癡呆諸癥。故痰毒、瘀毒、熱毒既是老年性癡呆之因，又是老年性癡呆之果。而且還是病情加重及其慢性合并癥以及發(fā)生兼證、變證的重要因素。

3.1痰毒的產(chǎn)生及致病機(jī)理痰濁，源于臟腑功能失調(diào)，津液代謝失衡的病理產(chǎn)物。一旦形成則遷延難解,日久不去,籍氣而行，上逆巔頂，下注陰器，影響經(jīng)脈血液的周流灌注，臟腑氣機(jī)的升降出入。痰積體內(nèi)，則滋生百病。痰濁上行壅塞蒙竅，深匿于心使人神智不清，心神不明，發(fā)為呆病。陳士鐸辨證錄說(shuō)“痰積于胸中，盤(pán)踞心外，使神不清而成呆病矣?！?/p>

3.2瘀毒的產(chǎn)生及致病機(jī)理中醫(yī)素有“久病必瘀”，虛久之瘀，老人多瘀之說(shuō)。血瘀可由多種因素引起。老年性癡呆瘀毒主要與衰老和七情失常有關(guān)。①老年患者臟器虛衰,脾胃功能失常，氣血生化不足而致氣虛，氣虛則推動(dòng)無(wú)力,血行不暢;血淤滯體內(nèi)成瘀毒。②老年郁怒傷肝，臟腑氣化功能失常，氣滯而為瘀。此外出現(xiàn)陰陽(yáng)失調(diào),陽(yáng)虛生寒,寒凝血滯;陰虛內(nèi)熱,灼煉陰血,血澀難行，等等均又可蘊(yùn)成瘀毒。唐容川血證論瘀血中載：“瘀血攻心，心痛，頭暈，神氣昏迷凡心有瘀血亦令健忘?！别鲎栊哪X能引起心神不安，健忘癡呆。

3.3熱毒的產(chǎn)生及致病機(jī)理人至老年腎虛精虧，腎本寒，虛則熱?！端貑?wèn)·玄機(jī)原病式》“腎與膀就屬水，虛則不能制火”“蓋陰水既衰，則陽(yáng)火自盛而熱”，所以腎虛則熱。再者老年人由于老年體虛、肝腎陰虧、脾陰不足，屬“陰”的物質(zhì)普遍虧少，陰虛則陽(yáng)亢，陽(yáng)盛則熱。再者①痰濁形成可阻滯氣機(jī)，濕邪久郁，不得宣化，在一定條件下可華為火熱。②瘀毒為有形之邪，易阻滯氣機(jī)，郁而化熱。熱性炎上，故火熱之邪上交易侵犯頭部，使神明受擾，影響到腦主記憶、思維等功能而發(fā)生老年性癡呆。

在老年性癡呆發(fā)病發(fā)展過(guò)程中,諸邪并非孤立為患,而是一個(gè)互相影響、相互搏結(jié)的病理過(guò)程。痰毒可致瘀毒。瘀毒也可化為痰毒。痰毒、瘀毒可轉(zhuǎn)化熱毒。熱、痰、瘀毒常相兼夾，滯留于正氣虧虛之處，若腦髓失養(yǎng)，熱、痰、瘀等毒邪有機(jī)可乘，可壅塞腦竅發(fā)為癡呆。

4 老年性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要因素

腎虛是老年性癡呆發(fā)生的病理基礎(chǔ)，而痰濁停聚和脈絡(luò)瘀阻后化毒為害,產(chǎn)生的“內(nèi)生之毒”則為老年性癡呆發(fā)生發(fā)展的重要因素。腎虛與諸邪相合,互相影響,交互為患,形成虛與痰、瘀、熱毒邪惡性循環(huán)的有害網(wǎng)絡(luò)。虛為腎精虛衰，實(shí)為毒邪蒙蔽清竅,髓海失養(yǎng),靈機(jī)不運(yùn),究其根源仍當(dāng)責(zé)之于腎。而痰、瘀、熱等毒邪作為臟腑功能衰退的病理產(chǎn)物,一旦形成,相互搏結(jié),反過(guò)來(lái)又可阻礙氣機(jī),耗傷正氣,影響氣血的運(yùn)行,使腎精虧耗,加重正氣耗傷。

5 小結(jié)

老年性癡呆病位在腦,病性總屬本虛標(biāo)實(shí)。腎精虧虛為其本;毒侵腦府，蒙蔽清竅為其標(biāo)。腎虛與痰、瘀、熱等毒邪互相影響為其發(fā)病的主要病理機(jī)制。而邪氣的存在則是老年性癡呆遷延不愈的重要因素。治療上,應(yīng)首當(dāng)以解毒驅(qū)其邪毒為主輔以補(bǔ)益虛損、填精補(bǔ)髓為原則。解毒的方法根據(jù)本病熱毒、痰毒、瘀毒,尤以熱毒為主蒙蔽清竅的病機(jī)特點(diǎn)以清熱解毒法為主,兼化痰解毒、活血化瘀解毒[15]。并將上述解毒法治法和滋補(bǔ)腎精法結(jié)合貫穿于治療老年性癡呆的始終,如此兼顧標(biāo)本,方可“邪盡正還,神明復(fù)主”,達(dá)到提高患者生活質(zhì)量、改善臨床癥狀的目的。

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