賀國麗，謝瑤云，楊舒盈

(海南省人民醫(yī)院婦科，海南 海口 570311)

20世紀30年代，世界上第一臺透射式電子顯微鏡誕生，實現(xiàn)了人們直接觀察生物大分子結(jié)構(gòu)的夢想。60年代電鏡在人體病理組織和腫瘤的應用，使醫(yī)學研究水平從細胞學提高到分子細胞學—超微結(jié)構(gòu)。盡管在80年代后不斷有新技術(shù)新方法用于腫瘤的診斷，使電鏡面臨嚴峻挑戰(zhàn)，但臨床研究和實踐仍在繼續(xù)表明，現(xiàn)代腫瘤診斷離不開電鏡的幫助，超微病理是病理學的必要補充。

1 電鏡診斷腫瘤的理論基礎(chǔ)

1.1 電鏡的高分辨能力 電鏡能夠清楚識別細胞和細胞間質(zhì)中的超微結(jié)構(gòu)，如細胞膜及其特有的化學結(jié)構(gòu)；細胞質(zhì)中的細胞器包含物、分泌顆粒、細胞核膜、核仁、染色質(zhì)；間質(zhì)中的外板、基板、纖維結(jié)合點、肌絲、肌原纖維等[1-3]。不同組織類型的細胞有其特征性的超微結(jié)構(gòu)，即使是低分化腫瘤細胞仍會在很大程度上保留同源細胞的超微結(jié)構(gòu)特點，電鏡就是從這些特點上判斷腫瘤細胞的組織類型和分化程度的。如鱗狀細胞的張力原纖維、橋粒；腺上皮細胞的連接復合體、微絨毛；橫紋肌細胞內(nèi)的肌原纖維；平滑肌細胞的肌絲等。

1.2 腫瘤細胞的異常分化 腫瘤細胞在超微結(jié)構(gòu)上與正常細胞有差異，主要表現(xiàn)在細胞器和超微結(jié)構(gòu)分化不同步，鱗狀細胞癌的細胞質(zhì)中雖然有明顯的張力原纖維，但細胞間橋極少且發(fā)育差[4]；細胞外形和超微結(jié)構(gòu)分化不同步，一些腫瘤細胞奇形怪狀，大小不一，從外形上根本無法判斷組織學類型，但在超微結(jié)構(gòu)下可以顯示組織分化的特點，如類似卵巢性腺腫瘤的宮頸腺癌[5]；細胞的多向性分化，正常體細胞分化時只對特定方向的基因開放表達，故細胞分化呈單一性，而腫瘤細胞可出現(xiàn)兩個以上分化方向，在超微結(jié)構(gòu)上必然有反映，如宮頸和肺的腺鱗癌[6]；異位性分化，一種組織類型的細胞在機體內(nèi)有特定分布，但腫瘤細胞會出現(xiàn)例外，正常情況下宮頸、胸腺等組織中是看不到神經(jīng)內(nèi)分泌細胞的，但這些部位卻能發(fā)生神經(jīng)內(nèi)分泌小細胞癌[1]。

2 電鏡在腫瘤診斷和鑒別診斷中的作用

有經(jīng)驗的病理醫(yī)師，通過光鏡能對絕大部分腫瘤做出正確診斷，但對少數(shù)分化差、細胞異型性明顯、來源不清的腫瘤必需借助電鏡確立診斷[7]。

2.1 小圓細胞類腫瘤 包括惡性淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌、無色素型黑色素瘤、未分化癌等，在光鏡下瘤細胞均呈圓形、核大、染色深、胞質(zhì)少，缺少分化特征，但電鏡下，惡性淋巴瘤細胞質(zhì)內(nèi)多聚核糖體豐富，其他細胞器極少見，細胞外無基板，細胞間無連接；神經(jīng)內(nèi)分泌細胞癌細胞質(zhì)內(nèi)有致密核心的神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒并大小不一；惡性黑色素瘤細胞表面有豐富而細長的微絨毛或樹枝狀突起，胞漿內(nèi)有橢圓形、橫向分布的黑色素小體，高爾基復合體發(fā)育好，細胞連接少且發(fā)育不良；未分化癌細胞內(nèi)核糖體多，其他細胞器少，有細胞間原始連接[2，8-9]。Sasaki等[10]報道一例發(fā)生在松果體區(qū)、直徑1 cm的腫塊，常規(guī)病理顯示為小細胞類型，超微結(jié)構(gòu)顯示有突觸帶和成對盤繞的細絲，此為松果體組織分化的證據(jù)。免疫組化和電鏡在惡性小圓細胞腫瘤診斷上有互補作用，而電鏡在一些病例更有幫助并提高診斷的準確性[11]。

2.2 軟組織梭形細胞腫瘤 包括平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤、惡性間皮瘤等，正確分類對預后有重大意義。光鏡下細胞均為梭形。電鏡下，平滑肌肉瘤細胞核有齒狀凹陷，胞質(zhì)內(nèi)有許多細絲、吞飲泡、致密小體，質(zhì)膜內(nèi)側(cè)面有致密斑，外側(cè)有基板；纖維肉瘤細胞質(zhì)內(nèi)有豐富的粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)、高爾基復合體，細胞間有膠原纖維；血管肉瘤細胞質(zhì)豐富，有吞飲小泡、棒狀微管小體，細胞間有緊密連接，細胞外有基板；惡性間皮瘤以密集從狀的細長微絨毛為特征性結(jié)構(gòu)，直接插入膠原中的微絨毛更具診斷價值，細胞內(nèi)張力絲和豐富的胞質(zhì)內(nèi)微絲亦有較大的診斷意義[8，12-13]。Gong等[13]在一例肝細針穿刺不能區(qū)別是間皮瘤或轉(zhuǎn)移性低分化乳頭狀漿液腺癌的腫物細胞內(nèi)，看到長、細、分支的微絨毛，從而診斷是一種少見間皮瘤亞型—高分化乳頭狀間皮瘤。Kim等[9]利用電鏡診斷了一例26歲未育女性極罕見的變異性子宮肌瘤—絨毛狀分割平滑肌瘤，保留了其生育功能。Parker等[14]通過電鏡研究8例獨特的奇異核平滑肌瘤后，認為它只是一種少見的平滑肌表型。Franchi等[12]對39例多形性軀體軟組織肉瘤進行免疫組化和超微結(jié)構(gòu)分析，結(jié)果區(qū)分出肌蛋白性肉瘤包括，13例平滑肌肉瘤、8例肌纖維肉瘤、1例橫紋肌肉瘤；非肌蛋白性肉瘤包括，11例惡性纖維組織細胞瘤、4例黏液纖維肉瘤、2例脂肪肉瘤。

2.3 大細胞類腫瘤 包括分化差的鱗狀細胞癌、腺癌、移行細胞癌等。鱗狀細胞癌胞質(zhì)中有少量張力原纖維，細胞間有少數(shù)發(fā)育不良的橋粒，癌巢周圍有不完整的基板；腺癌細胞排列呈實體性，細胞間有微小腺腔，胞質(zhì)內(nèi)可見微囊，囊表面有微絨毛，連接復合體發(fā)育差且數(shù)量少，基板不完整；移行細胞癌細胞表面有大量微絨毛，細胞間隙寬闊，細胞連接除橋粒外還有緊密連接，胞質(zhì)中間絲多并排列成束，細胞器少，溶酶體較多，細胞巢外周有基板但不完整或多層。這里橋粒和微絨毛會為診斷提供很大幫助[4]。Zee等[15]通過電鏡下豐富致密的核心顆粒，使普遍誤診為腺癌的多形性胰腺內(nèi)分泌腫瘤得以診斷。

2.4 癌和肉瘤 來源于上皮的癌細胞巢或索周圍可見厚薄不一的基板，有細胞間連接；而來自間葉的肉瘤細胞外雖可見一層類似基板的結(jié)果，但無細胞間連接[2，16]。因此學者們一致認為，電鏡下可見細胞連接時應考慮為癌，無細胞連接則診斷為肉瘤。

3 胸腹水的細胞學診斷

從胸腹膜脫落的間皮細胞具有類似腺癌細胞的形態(tài)特征，單靠細胞的形態(tài)診斷有困難，借助超微結(jié)構(gòu)比較細胞器的差異可排除光鏡的假陰性，有助于提高胸腹水細胞學診斷的準確性[17]。連接復合體、微絨毛的長度和形狀、胞漿特有結(jié)果可提示組織類型。良性胸腹水中只存在炎癥細胞和間皮細胞，光鏡下間皮細胞呈片狀，電鏡下細胞間存在間隙，間皮細胞表面微絨毛細長、漂浮狀、長度與直徑比例大于15/1[18]。腹水中的胃印戒細胞為單個分布，細胞間缺乏上皮連接，細胞表面微絨毛少見，這與腺癌細胞不同[19]。

4 研究腫瘤起源

惡性腫瘤細胞形態(tài)學不常見或不典型時，診斷將是非常困難的，這時電鏡能直接區(qū)別或大大縮小診斷范圍，獲得其他方法所不能提供的信息[20]。Mccluggage等[1]報道3例罕見的卵巢腫瘤—嗜鉻細胞瘤，電鏡觀察到致密核神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒，證實起源于卵巢的腎上腺外副神經(jīng)節(jié)或單向分化畸胎瘤。Fan等[21]對一例光鏡診斷轉(zhuǎn)移性鱗癌或移行細胞癌的骶前區(qū)實性腫瘤，用電鏡觀察到細胞內(nèi)豐富的線粒體由粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)環(huán)繞，符合脊索瘤。Jackson等[4]在一例光鏡顯示為多形性未分化惡性腫瘤，根據(jù)電鏡發(fā)現(xiàn)有長微絨毛的細胞內(nèi)腔隙和多量發(fā)育良好的橋粒連接，確診為低分化腺癌。Fukunaga等[3]對一例由90%肝樣癌細胞和10%漿液性癌細胞組成的輸卵管腫物，通過電鏡觀察到胞漿內(nèi)豐富的核糖體、中量的線粒體、小梁狀粗面內(nèi)質(zhì)網(wǎng)及偶見微膽管樣結(jié)構(gòu)和橋粒，診斷腫瘤起源于苗勒氏系統(tǒng)。

5 電鏡的應用前景

電鏡對于腫瘤的診斷并不優(yōu)于光鏡，一般也不用于判斷腫瘤的良惡性，因為從細胞的超微結(jié)構(gòu)上還沒有哪一種結(jié)構(gòu)足以區(qū)別腫瘤的良惡性，尤其是對高分化的腫瘤。80年代免疫組織化學技術(shù)引入病理診斷，因其特異性和敏感性不斷提高，操作方法不斷簡便而廣泛用于腫瘤的臨床診斷。隨著分子生物學技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，更使許多人認為免疫組化和分子生物學將會取代電鏡，但臨床事實證明，電鏡不會退出腫瘤診斷的舞臺，免疫組化和分子生物學技術(shù)不能解決所有的診斷問題，因為相當多的腫瘤并沒有特異的抗原表達；同一種抗原可在多種腫瘤中表達；一部分腫瘤由于分化差或分子結(jié)構(gòu)改變而不表達相關(guān)抗原；組織標本的固定和處理會影響抗原表達；抗原之間可以有交叉反應[10-22]，這時會出現(xiàn)錯誤或不確定的結(jié)果，而且一種腫瘤幾乎均要求同時做幾種標記物的檢測，費用更高。電鏡根據(jù)細胞超微結(jié)構(gòu)、核漿比例、細胞形狀、細胞與相鄰間質(zhì)的關(guān)系，有時完全可以做出惡性的判斷。在少數(shù)情況下，電鏡能夠進行惡性腫瘤的診斷，而且電鏡觀察到的細胞分化證據(jù)更為確切。曾有人報道了50例小圓細胞腫瘤的電鏡診斷率，免疫組化是71%，免疫熒光為61%，電鏡為89%，三者結(jié)合的診斷率95%。因此正如電鏡沒有也不可能取代光鏡的作用一樣，免疫組化和分子生物學也不可能取代電鏡。

要想使電鏡保持其無以替代的地位，發(fā)揮更大的作用，提高診斷水平，就必須從幾個方面得到發(fā)展和提高。第一，改進和簡化標本的制備過程，開發(fā)新的固定包埋材料。在保持特異性和敏感性的條件下，降低對標本的要求，以適應多種類型標本的檢查(新鮮組織、甲醛固定組織、石蠟包埋組織、實體組織、液體標本、細胞標本)；第二，觀察者要有豐富的光鏡診斷經(jīng)驗，同時還要熟悉組織超微結(jié)構(gòu)及其病理，總結(jié)積累電鏡下各種腫瘤的診斷標準和要點；第三，除了擴大常規(guī)電鏡在臨床腫瘤診斷中的應用，還應積極將新型電鏡引入人體腫瘤的研究和診斷，拓展病理診斷的新領(lǐng)域。隨著電鏡方法學的發(fā)展，電鏡診斷技術(shù)必將有更大的變化和提高。

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