章秋萍，練亞芬，朱小英，傅麗娟，宋海東

（杭州市第七人民醫(yī)院，浙江杭州 310013）

精神分裂癥病程遷延，具有轉(zhuǎn)變?yōu)槁院途駳埣驳内厔?shì)，治療重在系統(tǒng)而規(guī)范，強(qiáng)調(diào)早期、足量、足程的全程治療[1]。社會(huì)生活技能程式訓(xùn)練（簡(jiǎn)稱程式訓(xùn)練）是一種康復(fù)技術(shù)，Liberman提出[2]程式訓(xùn)練能幫助患者個(gè)體和群體掌握疾病知識(shí)，樹立健康觀念，自愿采取有利于健康的生活方式行為。美國(guó)護(hù)理專家Orem認(rèn)為[3]，人是行為的主體，完全有評(píng)價(jià)和管理自己的能力，個(gè)體對(duì)維護(hù)自身健康負(fù)有直接的責(zé)任，也完全可通過自我管理達(dá)到疾病治療和康復(fù)的目的。為此，本院對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施藥物自我處置、癥狀自我監(jiān)控和重返社會(huì)等程式訓(xùn)練。為了解精神分裂癥患者對(duì)程式訓(xùn)練的認(rèn)識(shí)和心理感受，2009年5月至8月，筆者對(duì)12例已出院3月的患者進(jìn)行訪談，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 用立意取樣法選取12例患者，診斷符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD－3）精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，其中男5例、女7例；平均年齡（40.0±11.4）歲；文化程度均≥初中；平均住院2.5次（最高4次）；婚姻：已婚4例，未婚6例，離異2例。

1.2 研究方法

1.2.1 訪談人員的選擇 訪談人員由獲得國(guó)家心理咨詢師資格的主管護(hù)師擔(dān)任，便于和患者建立親密、信任的關(guān)系，確保訪談質(zhì)量。

1.2.2 訪談資料收集 雙方約定訪談時(shí)間、地點(diǎn)，訪談在不受干擾的房間進(jìn)行，訪談前向患者說明研究目的、內(nèi)容和方法，獲得患者理解與信任，并簽署知情同意書。訪談時(shí)征得患者同意，對(duì)交談內(nèi)容進(jìn)行同步錄音，但隱去患者姓名。研究者以“您對(duì)程式訓(xùn)練有哪些感受？”開始，訪談過程中充分運(yùn)用Minichiell等[5]提出的刺探和引導(dǎo)方法，使患者深人表達(dá)內(nèi)心的感受，為避免因遺漏而影響資料收集的完整性和真實(shí)性，依據(jù)事先擬定的訪談提綱提問，內(nèi)容為“請(qǐng)您說說在程式訓(xùn)練中印象最深的有哪些？”“程式訓(xùn)練對(duì)您有哪些幫助？”“出院后如何處理您的學(xué)習(xí)、工作和生活？”“感知的病恥感您如何積極應(yīng)對(duì)？”“醫(yī)院開展程式訓(xùn)練有哪些必要性？”等，全部使用開放式問題，不加任何引導(dǎo)和暗示，交談時(shí)間30～45min。訪談后反饋談話內(nèi)容，并澄清不明確的信息。每天僅訪問2～3例，以免影響資料整理。

1.2.3 資料分析 訪談結(jié)束后及時(shí)整理訪談筆記，反復(fù)聆聽錄音，用類屬分析法提煉出主題。首先把與研究相關(guān)的陳述逐句提出，解釋陳述內(nèi)容的意義并標(biāo)簽化，根據(jù)標(biāo)簽的類似性分別提煉出類概念；對(duì)提煉出的類概念再次重新評(píng)估，反復(fù)數(shù)次，最終得到提煉的主題。為了保證分析結(jié)果的效度和信度，在分析過程中得到了相關(guān)專家的指導(dǎo)和幫助。

2 結(jié) 果

2.1 主題1，患者對(duì)程式訓(xùn)練內(nèi)容具有較好的接受性 多數(shù)精神分裂癥患者說：“程式訓(xùn)練內(nèi)容易學(xué)、易懂、易掌握?！被颊?說：“第一堂課，輔導(dǎo)老師對(duì)我們進(jìn)行人際交往訓(xùn)練，學(xué)習(xí)社交技能，從眼神、姿勢(shì)、臉部表情、講話聲音以及流暢性上加以輔導(dǎo)，容易接受，我從不積極到積極參與。”患者5說：“第二堂課是治療精神病藥物的有關(guān)知識(shí)，用錄像片播放，這種形式很好，能集中注意力?！被颊?說：“程式訓(xùn)練根據(jù)課程的不同，先用錄像進(jìn)行示范，然后進(jìn)行練習(xí)，每堂課結(jié)束都有作業(yè)，下次上課前進(jìn)行復(fù)習(xí)，我都認(rèn)真參加，訓(xùn)練內(nèi)容能記牢?！?/p>

2.2 主題2，住院期間進(jìn)行程式訓(xùn)練效果較好有資料表明[6]，支持性團(tuán)體治療是在醫(yī)護(hù)人員針對(duì)性指導(dǎo)和啟發(fā)下進(jìn)行，幫助患者重建正確觀點(diǎn)，認(rèn)識(shí)到自我存在的價(jià)值及積極生存的意義，從而使患者正確思考自身疾病，逐步恢復(fù)自知力，提高治療依從性，同時(shí)通過行為、社交訓(xùn)練，糾正患者因疾病導(dǎo)致的不良行為，提高適應(yīng)社會(huì)能力。程式訓(xùn)練作為一種團(tuán)體治療方法，多數(shù)患者認(rèn)為效果很好，患者9說：“自己對(duì)疾病的知識(shí)很缺乏，在醫(yī)院參加培訓(xùn)，受益匪淺?！被颊?說：“通過訓(xùn)練對(duì)自己幫助很大，因此學(xué)完了整個(gè)課程?！被颊?說：“回想程式訓(xùn)練過程，在醫(yī)院可以不斷消化知識(shí)，遇到問題可隨時(shí)請(qǐng)教醫(yī)護(hù)人員，還可充實(shí)住院生活?！被颊?0說：“自己第1次住院，對(duì)精神疾病不了解，訓(xùn)練中我一邊學(xué)習(xí)、一邊了解自己的疾病，在查房時(shí)注意聽醫(yī)生對(duì)我疾病的評(píng)價(jià)，認(rèn)為這樣效果很好。”患者4說：“以前住院從來沒有參加這種訓(xùn)練，如果醫(yī)院能早開展這樣的訓(xùn)練，也許不會(huì)多次住院治療了?！?/p>

2.3 主題3，程式訓(xùn)練能提高患者自信心和自我管理能力

2.3.1 有助于增強(qiáng)精神分裂癥患者的自信心及減輕病恥感 病恥感是患者對(duì)所患疾病的羞恥感和社會(huì)公眾對(duì)他們采取的歧視和排斥態(tài)度。有關(guān)資料表明[7]，積極應(yīng)對(duì)與總體希望水平呈正相關(guān)，消極應(yīng)對(duì)與總體希望水平呈負(fù)相關(guān)。鼓勵(lì)和幫助患者應(yīng)用積極應(yīng)對(duì)方式可作為提升希望水平的策略，同時(shí)也可理解為較高的希望水平，能促進(jìn)患者采取積極的應(yīng)對(duì)，它們之間可以說是一種互為因果、相互促進(jìn)的復(fù)雜關(guān)系。多數(shù)精神分裂癥患者說：“通過訓(xùn)練，對(duì)疾病的恥辱感淡化了。”患者4說：“以前馬路上碰到同學(xué)選擇的是回避，而現(xiàn)在能主動(dòng)打招呼，因?yàn)橥ㄟ^訓(xùn)練克服了自卑，了解自信心不足的危害，明白了一定的道理，你怎樣對(duì)待別人，別人也會(huì)怎樣對(duì)待你。你微笑著面對(duì)生活，生活也會(huì)對(duì)你微笑。你微笑著走向世界，世界也會(huì)微笑著向你走來。”患者7說：“這次出院與以往不一樣，敢于面對(duì)現(xiàn)實(shí)和克服困難了?！?/p>

2.3.2 明顯提高了患者自我管理能力 患者10說：“這次訓(xùn)練使我更具體地獲得治療精神分裂癥的藥物知識(shí)，出院后能正確服用藥物、注意藥物的不良反應(yīng)?！被颊?說：“出院后我一直在自我監(jiān)控癥狀，自覺料理日常生活，幫助家人做力所能及的事。”患者12說：“當(dāng)我檢測(cè)到有間斷性細(xì)小幻聽時(shí)，會(huì)主動(dòng)與醫(yī)生聯(lián)系，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)治療，以前出現(xiàn)幻聽頻繁才會(huì)引起重視，結(jié)果送醫(yī)院來了?！被颊?1說：“有一次同學(xué)聚會(huì)，大家很開心，同學(xué)勸我喝酒，自己找各種借口拒絕或者設(shè)法離開環(huán)境，暫時(shí)緩解氣氛，因?yàn)橐郧白≡憾际怯捎诓荒茏晕铱刂菩袨樵斐傻??！?/p>

3 討 論

3.1 對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施程式訓(xùn)練的意義對(duì)精神分裂癥患者進(jìn)行藥物自我處置、癥狀自我監(jiān)控和重返社會(huì)的程式訓(xùn)練，讓其在出院前能掌握自我管理技能，正確、客觀地認(rèn)識(shí)疾病，堅(jiān)定重返社會(huì)的信心，這對(duì)患者社會(huì)功能的恢復(fù)及癥狀的改善起到積極作用。本次與患者訪談結(jié)果顯示，患者認(rèn)為住院期間開展程式訓(xùn)練很有必要，通過積極參加程式訓(xùn)練，淡化了患病的羞恥感，能正確面對(duì)疾病，按醫(yī)囑服藥，積極參加力所能及的勞動(dòng)，從而減少了疾病復(fù)發(fā)，使精神癥狀減輕、社會(huì)功能提高。

3.2 院內(nèi)開展程式訓(xùn)練的可行性 本院程式訓(xùn)練課程安排4周，5次／周，共20次?；颊呓?jīng)過篩選，一般在入院2周左右開始程式訓(xùn)練，在出院前訓(xùn)練可以結(jié)束；由于精神分裂癥患者住院期間生活比較乏味，為患者提供程式訓(xùn)練，豐富了患者的生活，患者均愿意參加；患者認(rèn)為訓(xùn)練過程中，訓(xùn)練老師有豐富的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，能結(jié)合案例由淺入深、融會(huì)貫通、有聲有色地講述和演示，使患者容易理解和接受，收獲較大。因此，院內(nèi)開展程式訓(xùn)練，完全可行。

3.3 程式訓(xùn)練中重視精神分裂癥患者自信心的培養(yǎng) 要提高程式訓(xùn)練的效果，必須激發(fā)患者自尊、自強(qiáng)、自信，讓患者明白精神分裂癥是一種常見病，得了精神分裂癥，就像患高血壓病、糖尿病一樣，并不可恥，也不可怕，有許多人雖然得了精神分裂癥，仍然取得了引人矚目的成就，用實(shí)例增強(qiáng)患者的信心，并通過作業(yè)療法，讓患者體驗(yàn)成功的樂趣，從而產(chǎn)生自豪感和提高自信心。本文訪談結(jié)果顯示，患者通過程式訓(xùn)練，自信心明顯提高，看到了希望。

[1]郝偉.精神病學(xué)[M].第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：87－97.

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[3]楊麗.精神病患者自我管理研究進(jìn)展[J].護(hù)理學(xué)雜志，2009，24（19）：92－94.

[4]中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（CCMD－3）[M].第3版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：87－89.

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[6]何香娟.支持性團(tuán)體治療對(duì)首發(fā)精神分裂癥患者自知力恢復(fù)的觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（7）：557－558.

[7]章秋萍，鮑文卿，練亞芬.住院精神分裂癥患者希望水平調(diào)查及相關(guān)因素分析[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：376－378.