高利琴，謝淑萍，方偉虹，葉彩仙，沈佳琴

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

直腸癌是國內(nèi)十大惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升趨勢[1]，治療方法以手術(shù)為主、放化療為輔。2008年3月至2010年3月，本院腹部放療科收治99例直腸癌放化療患者，分別進行術(shù)前放化療、術(shù)后放化療及姑息性放化療，現(xiàn)將放療不良反應(yīng)的護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組99例，均經(jīng)病理確診為直腸癌，男65例，女34例；年齡30～76歲，平均年齡54歲。按放療形式及術(shù)式分為：術(shù)前放療26例；保肛術(shù)后放療28例，其中直腸前切除術(shù)（Dixon）后放療25例、腹腔鏡直腸前切除術(shù)后放療3例；腹－會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles）后放療21例；姑息性放療24例，其中Hartmann術(shù)后放療5例、復(fù)發(fā)放療19例。

1.2 治療方法 患者入院后，經(jīng)常規(guī)檢查及化驗無殊后，在CT模擬機下定位，勾畫靶區(qū)，制定計劃，予10兆電子伏的深部X線盆腔等中心三野放療，并根據(jù)患者病情同步輔以化療。放療劑量一般在4 500～5 040厘戈瑞（cGy）。

1.3 結(jié)果 97例患者完成放療；2例患者未完成放療，其中1例直腸癌綜合治療后復(fù)發(fā)患者并發(fā)嚴重會陰部感染，另1例伴有特發(fā)性血小板減少癥患者放療期間經(jīng)對癥處理后血小板仍＜50×109／L。不同放療形式、術(shù)式直腸癌患者放療期間不良反應(yīng)分布見表1。

表1 不同放療形式、術(shù)式直腸癌患者放療期間不良反應(yīng)分布（例，%）

2 不良反應(yīng)的護理

2.1 放射性直腸炎 放射性直腸炎是由于腸壁血管放射性損傷，使腸壁局部血液循環(huán)障礙，引起腸黏膜水腫、增厚甚至壞死脫落形成潰瘍，易出血、感染、結(jié)締組織增生、纖維化，造成腸腔狹窄。本組發(fā)生44例，臨床表現(xiàn)為腹痛、腹瀉、便血、大便次數(shù)增多、里急后重、肛門墜脹、刺痛等，其中2例腹瀉嚴重時5～10min排便1次。應(yīng)用0.1%苯扎溴胺坐浴可緩解肛門墜脹與里急后重感，同時能起到保持肛周清潔的作用，而且苯扎溴胺坐浴與高錳酸鉀坐浴相比，不存在灼傷皮膚、黏膜的情況[2]，因此，應(yīng)用較為安全，15～20min／次，每天早晚各1次，水溫39°C左右，坐浴時指導(dǎo)患者進行提肛肌、肛門括約肌的伸縮，以提高控便能力；對大便次數(shù)＞10次／d的患者用蒙脫石散、地塞米松針5mg、貫新克5ml加入等滲鹽水50ml中行保留灌腸[3]，灌腸時患者左側(cè)臥位，灌腸后保留時間＞1～2h，保留灌腸效果欠佳則經(jīng)靜脈使用抗生素，如左克0.4g靜脈滴注1次／d；對于大便次數(shù)＞20次／d的患者，按醫(yī)囑口服復(fù)方地芬諾酯片每次1～2片，2～3次／d，予潑尼松龍20mg或地塞米松5mg加入液體中靜脈滴注；對于肛周刺痛評分＞3分的患者，按醫(yī)囑口服西樂葆片400mg 2次／d，或每6～8h口服氨酚羥考酮片1片；做好飲食指導(dǎo)，進高熱量、高維生素、無刺激性、低纖維素、低脂、易消化飲食，避免進產(chǎn)氣食物，并做好肛周皮膚保護。經(jīng)綜合治療及護理干預(yù)，44例患者大便次數(shù)減少、肛周疼痛程度減輕，其中2例腹瀉嚴重時5～10min排便1次的患者，大便次數(shù)減至7～8次／d，完成放射治療。

2.2 放射性皮膚損傷與會陰部切口感染 放療易引起局部皮膚損傷；放療患者大便次數(shù)增多且變稀，易引起肛周皮膚損傷與會陰部切口感染。本組18例放射性皮膚損傷RTOG≥Ⅱ級，其中4例肛周皮膚、黏膜濕性脫皮；3例外痔患者痔瘡水腫，周圍黏膜出現(xiàn)小潰瘍；2例女性患者大陰唇黏膜發(fā)紅，有散在小潰瘍；9例 Miles術(shù)后會陰部切口未縫合，有黃色液體流出，其中6例切口愈合時間延長。告知患者保護放療區(qū)皮膚，便后使用軟紙，穿全棉、寬松內(nèi)褲；臥床時取側(cè)臥位或截石位，盡量使臀裂處皮膚、黏膜分開，可不穿內(nèi)褲；2例大陰唇黏膜發(fā)紅、潰瘍患者，坐浴后用干毛巾吸干水分，予貫新克外噴，再予表皮生長因子外涂于潰瘍處，如效果欠佳用比亞芬軟膏外涂[4]；會陰部切口感染時墊清潔產(chǎn)墊，用1∶5 000高錳酸鉀坐浴，坐浴后用貫新克外噴，同時予舒普深3g加入等滲鹽水250ml靜脈滴注2次／d。18例經(jīng)上述治療及護理，局部皮膚損傷在放療期間程度未加重，會陰部切口感染好轉(zhuǎn)。

2.3 腸黏連及腸梗阻 直腸癌手術(shù)后并發(fā)腸梗阻的重要原因為術(shù)后黏連，尤為低位直腸癌患者、腹膜未予縫合患者，當小腸墜入盆腔后易發(fā)生黏連[5]；放療使腸黏膜水腫，腸道功能及腸管通暢性障礙，從而出現(xiàn)腹痛、腹脹、排便和排氣停止等癥狀。本組6例因腸黏連并發(fā)不全性腸梗阻，2例經(jīng)口服中藥調(diào)理后恢復(fù)肛門排氣、排便；4例經(jīng)禁食、胃腸減壓，其中1例從胃管內(nèi)灌注中草藥，最后梗阻解除。

2.4 放射性膀胱炎及泌尿系感染 直腸癌采取盆腔放療，放射野累及膀胱，可發(fā)生放射性膀胱炎或其他泌尿系感染。本組出現(xiàn)放射性膀胱炎12例、其他泌尿系感染8例（其中附睪炎3例）。指導(dǎo)患者多飲水，＞2 000ml／d，放療時保持膀胱充盈，忌刺激性食物；觀察尿色、尿量；并發(fā)附睪炎患者，由于睪丸、陰莖紅腫熱痛明顯，予小軟枕抬高腫大的陰囊，臥位時避免受壓，保持局部清潔干燥；監(jiān)測體溫，并做好發(fā)熱護理。12例放射性膀胱炎及7例泌尿系感染患者使用抗生素后順利完成治療；1例Hartmann術(shù)后放療患者發(fā)生附睪炎，由于睪丸、陰莖水腫明顯，睪丸皮膚破潰流出黃色膿液，予抗炎、換藥治療，附睪炎治愈后繼續(xù)放療。

2.5 下肢水腫 本組發(fā)生5例，3例因髂血管周圍淋巴結(jié)腫大致髂血管受壓，下肢靜脈回流障礙；2例除髂血管受壓外，輸尿管亦受壓，其中1例患側(cè)腎積水、腎功能異常，同時存在白蛋白低下，患者雙下肢水腫，下肢大小腿圍較前增加約20cm。放療前留置腎盂造瘺管引流尿液，2例輸尿管受壓患者留置雙J管；告知患者臥床休息，抬高雙下肢，避免行走；測量大小腿腿圍，測量部位為髕骨下緣上下15cm處；記錄24h尿量，觀察尿色；指導(dǎo)患者進低鹽、高熱量、高維生素、優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)飲食；水腫處皮膚避免長期受壓，外踝處皮膚用軟墊圈保護；做好腎盂造瘺管護理，每周更換造瘺管口敷料，予透明敷料覆蓋，便于觀察局部有無滲漏，每周更換引流袋2次。5例患者經(jīng)治療及護理，下肢水腫漸消退，其中1例嚴重患者放療結(jié)束時患側(cè)大小腿圍減少12、11cm，另一側(cè)下降5cm，未發(fā)生皮膚破損。

3 小 結(jié)

直腸癌放療的常見不良反應(yīng)有放射性直腸炎、放射性皮膚損傷與會陰部切口感染、腸黏連及腸梗阻、放射性膀胱炎及泌尿系感染、下肢水腫。護理重點為加強不良反應(yīng)觀察，針對性做好護理干預(yù)，減輕患者痛苦，提高患者生活質(zhì)量。

[1]蔡鋼，章真.直腸癌的輔助放化療的臨床研究[J].中國癌癥雜志，2006，16（5）：399－402.

[2]楊宏圖，徐群英，常翠，等.高錳酸鉀坐浴片的研制[J].黑龍江醫(yī)藥，2003，16（3）：182.

[3]盧珂，朱遠.思密達—貫新克混合液保留灌腸治療急性放射性直腸炎45例[J].腫瘤學(xué)雜志，2007，13（4）：311－312.

[4]張和琴，謝淑萍，陳建華.比亞芬軟膏用于預(yù)防放射性皮膚損傷的觀察[J].護理與康復(fù)，2009，8（1）：75－76.

[5]王永濤，劉銅軍.直腸癌根治術(shù)后腸梗阻手術(shù)32例分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2008，29（22）：2091－2092.