胡貝貝，樓青青

（1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016；2.江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，江蘇南京 210028）

糖尿病患者自我管理教育（diabetes selfmanagement education，DSME）是一個(gè)持續(xù)加強(qiáng)和豐富糖尿病患者在自我照顧方面所需知識(shí)、技巧及能力的過(guò)程[1]，是糖尿病治療中重要且必需的組成部分，能改善患者預(yù)后并提高生存質(zhì)量[2]。1991年，美國(guó)糖尿病教育專家Anderson等[3]提出了糖尿病授權(quán)教育的理念并用于糖尿病教育實(shí)踐中，近20年該理念得到了廣泛的接受和認(rèn)同。糖尿病教育向授權(quán)模式轉(zhuǎn)變，能提高患者自我管理能力，幫助患者克服個(gè)人、心理社會(huì)及環(huán)境等方面的障礙[4]。因此，在糖尿病教育中要取得更好的效果，教育者必須掌握授權(quán)理論?，F(xiàn)將糖尿病自我管理教育中授權(quán)理論的相關(guān)研究進(jìn)展綜述如下。

1 授權(quán)的概念

授權(quán)一詞強(qiáng)調(diào)個(gè)人的權(quán)利和能力，而不是不足和需求[5]。研究證明[6]授權(quán)教育是一項(xiàng)有效的健康教育模式，特別是對(duì)邊緣群體、弱勢(shì)群體如精神病患者、土著居民、婦女、兒童和青少年等。Aujoulat[7]通過(guò)對(duì)55篇關(guān)于患者授權(quán)的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧，發(fā)現(xiàn)很多學(xué)者用自我管理能力或自我效能來(lái)解釋授權(quán)，授權(quán)中包含的哲理是承認(rèn)人類有能力和權(quán)力進(jìn)行選擇。密歇根大學(xué)的Anderson等[3]于1991年開始將授權(quán)理論應(yīng)用到糖尿病教育的研究中，他們將授權(quán)定義為幫助患者發(fā)現(xiàn)和發(fā)展其內(nèi)在潛力，從而對(duì)自己生命負(fù)責(zé)的過(guò)程。在Funnell等[3]的解釋中，授權(quán)包含3條基本指導(dǎo)思想：糖尿病是患者自我管理的疾病，糖尿病患者決定自己的日常活動(dòng)如飲食控制、體育鍛煉、血糖監(jiān)測(cè)等；醫(yī)護(hù)人員與糖尿病患者之間是合作關(guān)系，醫(yī)護(hù)人員是教育者和咨詢者，患者在獲得充分的信息后選擇適合自己的生活方式；患者對(duì)自己最了解，在優(yōu)先選擇改變哪些行為方式時(shí)是最佳人選。

2 以授權(quán)為基礎(chǔ)的糖尿病自我管理教育與傳統(tǒng)教育模式的不同

傳統(tǒng)的糖尿病教育模式使用“患者依從性”來(lái)評(píng)價(jià)患者的行為改變及教育效果[8]，醫(yī)護(hù)人員處于權(quán)威和專家的地位，決定患者需要解決的問(wèn)題和健康教育內(nèi)容，患者自主性差，主要依賴于專業(yè)人員，其行為改變是外部激發(fā)的。以授權(quán)為基礎(chǔ)的DSME以患者為中心，醫(yī)護(hù)人員與患者是合作關(guān)系，患者自己決定需要解決的問(wèn)題和學(xué)習(xí)的內(nèi)容，并在專業(yè)人員幫助下制定目標(biāo)和具體計(jì)劃，患者的行為改變是內(nèi)部激發(fā)的。對(duì)DSME教育效果的評(píng)價(jià)主要來(lái)自兩個(gè)方面，即患者在健康方面的自我效能感是否有所提高及患者在醫(yī)務(wù)人員幫助下制定的目標(biāo)是否能夠?qū)崿F(xiàn)。

3 授權(quán)教育在糖尿病自我管理教育中的實(shí)施

3.1 授權(quán)教育的目標(biāo) 授權(quán)教育的目標(biāo)是加強(qiáng)患者在心理社會(huì)方面的技能，如辨別自身不足、制定個(gè)人目標(biāo)、采取具體措施達(dá)到目標(biāo)、解決困難、管理壓力、應(yīng)對(duì)不良情緒、尋求支持、獲得信息、保持動(dòng)力、表達(dá)自己觀點(diǎn)和加強(qiáng)交流等的能力。患者通過(guò)授權(quán)教育獲得上述能力的提高，并在自我效能、自信心和自主性上有望達(dá)到最佳[6]。

3.2 授權(quán)教育的方法與策略

3.2.1 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式 基于問(wèn)題的學(xué)習(xí)方式（problem－based learning，PBL）是糖尿病自我管理主要的教育方法，以患者為中心，鼓勵(lì)對(duì)不同觀點(diǎn)的包容、良好的溝通與合作以及自我指導(dǎo)式學(xué)習(xí)等[9]。提問(wèn)是一個(gè)促進(jìn)評(píng)判性思維的有效手段，問(wèn)題的難度應(yīng)與患者知識(shí)水平相近，并給患者留出充足的思考和討論時(shí)間。教育者與患者之間能探討的問(wèn)題很廣泛[10]，如人生觀、價(jià)值觀和疾病知識(shí)，以及如何適應(yīng)疾病引起生活方式的改變等。Anderson等[11]的研究也證實(shí)PBL對(duì)改變糖尿病患者飲食和體育鍛煉方式、提高老年糖尿病患者解決問(wèn)題的能力、改善青少年患者的自我管理能力和非裔美國(guó)糖尿病患者的代謝指標(biāo)及心理狀況等都有所幫助。

3.2.2 行為改變策略 Funnell等[12]詳細(xì)闡述了一個(gè)包含5個(gè)步驟的行為改變方案，包括：評(píng)估糖尿病患者自我管理中存在的問(wèn)題；讓患者充分表達(dá)自己的感受；與患者一起制定行動(dòng)計(jì)劃；患者實(shí)施；評(píng)價(jià)行動(dòng)的效果及目標(biāo)是否達(dá)到。制定計(jì)劃時(shí)，除了注意患者年齡、文化、患病情況等基本信息外，還要注重生活方式、態(tài)度和信念、支持系統(tǒng)等資料的收集，尤其注意來(lái)自個(gè)人、家庭、社會(huì)中影響行為改變的阻礙因素和促進(jìn)因素[13]。

3.2.3 敘述故事與病例討論 糖尿病影響了患者的家庭、社交、工作、娛樂(lè)以及人生觀等，而故事中包含很多人生哲理，能幫助患者發(fā)現(xiàn)自我。當(dāng)在糖尿病教育項(xiàng)目中講述的故事能引起患者共鳴、反映了他們的價(jià)值觀和信仰時(shí)，更能發(fā)掘其內(nèi)在的潛力而戰(zhàn)勝困難，如圣經(jīng)里許多故事就能喚醒很多基督教信仰者內(nèi)心的力量[10]。和患者一起討論成功或失敗的自我管理案例，能幫助患者認(rèn)清許多認(rèn)知誤區(qū)，更好地管理自己的糖尿病。

3.2.4 單獨(dú)訪談 一對(duì)一的教育方式，主要針對(duì)門診患者、新診斷的患者或遇到困難多的患者。教育者注意傾聽患者的講述，關(guān)注患者本身，而不是疾病或化驗(yàn)結(jié)果，并針對(duì)患者的關(guān)注點(diǎn)和問(wèn)題提供充足的信息，與患者一起制定行為改變計(jì)劃。同時(shí)與患者及家屬建立合作關(guān)系，并提供可幫助的信息如糖尿病教育項(xiàng)目、營(yíng)養(yǎng)師門診等[12]。

3.2.5 小組教育 小組指有相同興趣或利益者的集合體。小組人數(shù)平均10人左右?；颊呖蓴y朋友家人參加，地點(diǎn)可設(shè)在醫(yī)院、社區(qū)及教堂等。小組教育以患者為中心、以問(wèn)題為基礎(chǔ)，考慮患者不同的背景，話題涉及臨床、心理社會(huì)及行為改變等方面[14]。組織患者參加“社區(qū)糖尿病之家”活動(dòng)，可提高主觀能動(dòng)性，強(qiáng)化新行為的形成[15]。

3.2.6 同伴支持與教育 糖尿病病友之間相互分享自己的感受和成功經(jīng)驗(yàn)也可起到很好的教育效果，在此過(guò)程中患者也獲得更多社會(huì)支持。把情況相似的患者配對(duì)或讓行為改變成功的患者指導(dǎo)需要幫助的患者，提高同伴支持的效果。

3.2.7 持續(xù)自我管理支持 基于疾病和人類行為的復(fù)雜性，患者不僅只是參加一個(gè)短暫的教育項(xiàng)目，而應(yīng)得到教育者持續(xù)的支持，解決實(shí)際生活中不斷出現(xiàn)的問(wèn)題與困難。持續(xù)的糖尿病自我管理支持能加強(qiáng)和鞏固 DSME 的成果[3，9]。

3.2.8 其他 書面資料如教育書籍、小冊(cè)子、簡(jiǎn)報(bào)，現(xiàn)代的通訊方式如電話、短信、互聯(lián)網(wǎng)及電子郵件的應(yīng)用等，都可作為以上教育形式的補(bǔ)充。

3.3 授權(quán)教育中教育者與患者的溝通方式 在患者講述自己的問(wèn)題時(shí)，教育者應(yīng)營(yíng)造一個(gè)積極的氛圍，對(duì)患者的問(wèn)題表現(xiàn)出興趣，給予積極的反應(yīng)，但不應(yīng)評(píng)判患者。教育者通過(guò)主動(dòng)傾聽、反思及復(fù)述等方式表現(xiàn)出對(duì)患者所關(guān)注問(wèn)題的重視，提供個(gè)體化的信息和建議，支持患者的自主性，鼓勵(lì)他們參與到?jīng)Q策中來(lái)。同時(shí)允許患者表達(dá)自己的情緒，給患者以足夠的時(shí)間做決定，并對(duì)患者的改變給予積極評(píng)價(jià)[6]。

4 糖尿病授權(quán)量表的發(fā)展與應(yīng)用

DSME中患者授權(quán)能力改善的評(píng)價(jià)主要運(yùn)用糖尿病授權(quán)量表。學(xué)者Anderson于2000年研制了糖尿病授權(quán)量表（diabetes empowerment scale，DES）[16]，包含3個(gè)因子、28條目，Cronbachα系數(shù)為0.96。為了更便捷評(píng)估及方便使用量表，Anderson等[17]于2003年將量表縮減為8條目版即DES－SF（diabetes empowerment scale－short form），Cronbachα系數(shù)為0.84。Anderson等[18]的研究證實(shí)，229例非裔美國(guó)人接受6周糖尿病自我管理教育后，DES－SF自我評(píng)分和糖化血紅蛋白（HbA1c）檢查結(jié)果都有明顯改善，但二者之間的改變沒(méi)有關(guān)聯(lián)。香港中文大學(xué)Shiu等將糖尿病授權(quán)量表翻譯成中文，編訂為含5個(gè)因子、20條目的DES－20[19]，運(yùn)用中文版DES－20對(duì)社區(qū)102例Ⅱ型糖尿病患者調(diào)查，發(fā)現(xiàn)DES－20與自我效能量表中文版關(guān)聯(lián)性好，對(duì)189例門診患者的研究表明在授權(quán)能力和代謝指標(biāo)間沒(méi)有相關(guān)性[20]。Leksell[21]于2007年將 DES翻譯并引入瑞典，發(fā)展為4個(gè)因子、23條目的版本（Swe－DES－23），Cronbachα系數(shù)為0.68～0.91，在195例患者中測(cè)試發(fā)現(xiàn)Swe－DES－23與代謝指標(biāo)有較弱的關(guān)聯(lián)。Sigurdardottir等[22]在2008年將DES翻譯并引進(jìn)冰島，仍為28條目，量表Cronbachα系數(shù)為0.84，在患者的教育程度和DES得分間有顯著的相關(guān)。

5 糖尿病授權(quán)教育在國(guó)內(nèi)的開展

近年來(lái)國(guó)內(nèi)對(duì)糖尿病自我管理教育的研究亦不少，主要集中在現(xiàn)狀調(diào)查、方法探討、影響因素分析及效果評(píng)價(jià)等方面[23]。目前國(guó)內(nèi)糖尿病教育存在的問(wèn)題[24]：糖尿病教育項(xiàng)目缺乏系統(tǒng)評(píng)價(jià)及權(quán)威機(jī)構(gòu)認(rèn)證，教員沒(méi)有準(zhǔn)入制度，教育與行為管理脫節(jié)，尤其是對(duì)授權(quán)理論及評(píng)價(jià)工具的研究及實(shí)踐更少。國(guó)內(nèi)牟利寧等[25]首次嘗試運(yùn)用授權(quán)理論對(duì)54例糖尿病及糖調(diào)節(jié)受損患者進(jìn)行糖尿病教育，結(jié)果顯示授權(quán)教育后患者的各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯改善。葉會(huì)玲[26]對(duì)授權(quán)理論在糖尿病教育中的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行了綜述，包括授權(quán)定義和以授權(quán)為基礎(chǔ)的DSME指導(dǎo)原則、方法、實(shí)施、評(píng)價(jià)指標(biāo)及國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀等。

6 結(jié) 語(yǔ)

通過(guò)近20年的發(fā)展，授權(quán)教育已為全世界糖尿病教育者逐漸接受和采用，以授權(quán)為基礎(chǔ)的糖尿病自我管理教育也取得了顯著的效果。國(guó)內(nèi)進(jìn)行糖尿病授權(quán)教育起步較晚，教育者應(yīng)結(jié)合國(guó)情，積極開展以授權(quán)為基礎(chǔ)的糖尿病自我管理教育，建立評(píng)價(jià)工具，更好地幫助患者實(shí)施自我管理，延緩或減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生存質(zhì)量。

[1]Funnell MM，Brown TB，Childs BP，et al.National standards for diabetes self－management education[J].Diabetes Care，2007，30（6）：1630－1637.

[2]Norris SL，Engelgau MM，Naranyan KM，et al.Effectiveness of self－management training in type 2diabetes：a systematic review of randomized controlled trials[J].Diabetes Care，2001，24：561－587.

[3]Anderson RM，F(xiàn)unnell MM，Barr PA，et al.Learning to empower patients：results of a professional education program for diabetes educators[J].Diabetes Care，1991，14：584－590.

[4]Glasgow RE，Hampson S，Strycker L，et al.Personal model beliefs and social－environmental barriers related to diabetes self－management[J].Diabetes Care，1997，20：556－561.

[5]Rappaport J.Studies in empowerment：introduction to the issue[M].New York：The Haworth Press，1984：1－7.

[6]Bergsma LJ.Empowerment education：the link between media literacy and health promotion[J].American Behavioral Scientist，2004，48：152－164.

[7]Aujoulat I，Hoore W，Deccache A.Patient empowerment in theory and practice：Polysemy or cacophony[J].Patient Educ Couns，2007，66：13－20.

[8]Anderson RM，F(xiàn)unnell MM.Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care[J].Diabetes Educ，2000，26：597－604.

[9]Funnell MM，Tang TS，Anderson RM.From DSME to DSMS：developing empowerment－based diabetes self－management support[J].Diabetes Spectrum，2007，20：221－226.

[10]Feste C，Anderson RM.Empowerment：from philosophy to practice[J].Patient Educ Couns，1995，26：139－144.

[11]Anderson RM，F(xiàn)unnell MM，Nwankwo R，et al.Evaluating a problem based empowerment program for African Americans with diabetes：results of a randomized controlled trial[J].Ethn Dis，2005，15：671－678.

[12]Funnell MM，Anderson RM.Empowerment and self－management of diabetes[J].Patient Educ Couns，2004，22：123.

[13]童水娟.行為改變策略在妊娠期糖尿病教育中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：448－449.

[14]Tang TS，F(xiàn)unnell MM，Anderson RM.Group education strategies for diabetes self－management[J].Diabetes Spectrum，2006，19：99－105.

[15]鄭春燕，陳育群.糖尿病之家對(duì)促進(jìn)社區(qū)糖尿病患者康復(fù)的效果觀察[J].護(hù)理與康復(fù)，2010，9（1）：59－60.

[16]Anderson RM，F(xiàn)unnell MM，F(xiàn)itzgetald JM，et al.Diabetes empowerment scale：a measure of psychosocial self－efficacy[J].Diabetes Care，2000，23：739－743.

[17]Anderson RM，F(xiàn)itzgetald JM，Gruppen LD，et al.The diabetes empowerment scale－short form （DES－SF）[J].Diabetes Care，2003，26（5）：1641－1642.

[18]Anderson RM，F(xiàn)unnell MM，Nwankwo R，et al.Evaluation of aproblem－based，culturally specific，patient education program for African Americans with diabetes（Abstract）[J].Diabetes，2001，50（l2）：195.

[19]Shiu AT，Wong RY，Thompson DR.Development of a reliable and valid chinese version of the diabetes empowerment scale[J].Diabetes Care，2003，26（10）：2817－2821.

[20]Shiu AT，Marth CR，Thompson DR，et al.Empowerment and metabolic control in patients with diabetes mellitus[J].Clinical Effectiveness in Nursing，2005，9：88－91.

[21]Leksell J，F(xiàn)unnell M，Sanberg G，et al.Psychometric properties of the Swedish diabetes empowerment scale[J].Scand J Caring Sci，2007，21：247－252.

[22]Sigurdardottir AK，Johnsdottir H.Empowerment in diabetes care：towards measuring empowerment[J].Scand J Caring Sci，2008，22：284－291.

[23]張瑞芹，汪曉宇，李文景，等.對(duì)糖尿病患者實(shí)施自我管理教育的方法[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（4）：303－304.

[24]樓青青，朱偉燕.從美國(guó)韻二重認(rèn)證反思我國(guó)的糖尿病教育[J].護(hù)理與康復(fù)，2008，7（9）：647－649.

[25]牟利寧，王克芳，王淑芳，等.運(yùn)用授權(quán)理論對(duì)糖尿病糖調(diào)節(jié)受損患者實(shí)行行為改變的研究[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24（9A）：20－22.

[26]葉會(huì)玲.授權(quán)理論在糖尿病教育中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].護(hù)理研究，2010，24（1B）：97－100.