王秀紅 鄧開盛

（貴陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550004)

《侵權(quán)責(zé)任法》實施背景下護(hù)理過錯的認(rèn)定與預(yù)防對策

王秀紅 鄧開盛

（貴陽醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州 貴陽 550004)

侵權(quán)責(zé)任法 護(hù)理過錯 預(yù)防

近年來，護(hù)理侵權(quán)糾紛日漸成為人們關(guān)注的焦點(diǎn)。2010年7月1日施行的《中華人民共和國侵權(quán)責(zé)任法》（以下簡稱《侵權(quán)法》)對醫(yī)療損害賠償有專章規(guī)定，這里的醫(yī)療當(dāng)然包括護(hù)理。《侵權(quán)法》對醫(yī)療（護(hù)理)侵權(quán)責(zé)任的構(gòu)成規(guī)定了四個要件，即對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的侵害行為，對患者造成的損害后果，侵害行為與損害后果之間具有因果關(guān)系和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的主觀過錯，只有同時符合這四個要素時，醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任才能成立。其中對過錯的認(rèn)定是侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的核心?！肚謾?quán)法》對醫(yī)療過錯的認(rèn)定做了原則性規(guī)定，但是在護(hù)理執(zhí)業(yè)過程中或護(hù)理糾紛的處理中，如何具體來認(rèn)定和把握護(hù)理過錯，卻是困擾護(hù)理人員及相關(guān)管理人員的難題。本文將針對護(hù)理過錯的具體認(rèn)定進(jìn)行論述，同時討論護(hù)理風(fēng)險的相應(yīng)防范對策。

1 侵權(quán)責(zé)任法對護(hù)理侵權(quán)責(zé)任的相關(guān)規(guī)定

《侵權(quán)法》第54條規(guī)定：患者在診療活動中受到損害，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過錯的，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)賠償責(zé)任。在法學(xué)理論上，對醫(yī)療過錯的認(rèn)定的基本原則是考察醫(yī)務(wù)人員是否盡到其應(yīng)盡的注意義務(wù)［1］。不過有關(guān)注意義務(wù)的表述太過寬泛而抽象，在具體臨床工作中缺乏指導(dǎo)意義。《侵權(quán)法》第57條對此規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)承擔(dān)賠償責(zé)任。從中可以看出，侵權(quán)責(zé)任構(gòu)成的核心是“醫(yī)務(wù)人員有無過錯”，而對“過錯”的認(rèn)定則是基于醫(yī)務(wù)人員在診療活動中是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)。這是我國醫(yī)療糾紛民事處理立法的一大進(jìn)步。

2 護(hù)理過錯認(rèn)定的基本原則和要求

2.1 護(hù)理過錯認(rèn)定的基本原則 依照侵權(quán)法理論，專家所實施的專業(yè)活動造成其服務(wù)對象發(fā)生損害所應(yīng)承擔(dān)的侵權(quán)責(zé)任的前提，是考察其是否盡到執(zhí)業(yè)上的注意義務(wù)［2］。護(hù)理工作也是如此，護(hù)理過錯就是指護(hù)理人員在執(zhí)業(yè)中未盡到護(hù)理執(zhí)業(yè)的注意義務(wù)。如果護(hù)理人員沒有盡到注意義務(wù)，直接可以認(rèn)定存在護(hù)理過錯［3］。根據(jù)《侵權(quán)法》第57條的規(guī)定，對醫(yī)療護(hù)理過錯的認(rèn)定的基本原則是：護(hù)理人員是否盡到了與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療護(hù)理義務(wù)。不過這一認(rèn)定原則還是太過寬泛而抽象，而且在醫(yī)療護(hù)理實踐中，并不是所有診療行為都有診療規(guī)范，即使有一些成文的診療規(guī)范，也不能充分反映診療技術(shù)和水平的真實狀況；同時，即使有成文的診療規(guī)范作為指引，但在具體執(zhí)行過程中也需要護(hù)理人員發(fā)揮自己的主觀能動性，在對患者情況進(jìn)行具體分析判斷的基礎(chǔ)上，提出和實施相應(yīng)的診療護(hù)理活動。因此，對護(hù)理過錯的認(rèn)定必須要拋開變幻莫測、瑣碎繁雜的具體護(hù)理工作，從宏觀上提出相應(yīng)的判定要求，避免護(hù)理過錯認(rèn)定的混亂。

2.2 護(hù)理過錯認(rèn)定的要求 根據(jù)醫(yī)療活動即是醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)合同的基本理論，護(hù)理過錯的認(rèn)定應(yīng)當(dāng)置于護(hù)理執(zhí)業(yè)過程中，而不是看護(hù)理結(jié)果如何。換言之，在具體的護(hù)理過錯認(rèn)定過程中，應(yīng)當(dāng)著重判斷護(hù)理人員在護(hù)理實踐過程中的行為是否存在過錯，將過錯認(rèn)定回歸到護(hù)理實施行為中護(hù)理人員是否盡到與當(dāng)時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)?；颊叱霈F(xiàn)的損害結(jié)果無法判定護(hù)理人員的護(hù)理操作是否存在過錯，只有從過程和環(huán)節(jié)上對護(hù)理操作的合法性、準(zhǔn)確性進(jìn)行判斷，才能回歸醫(yī)療護(hù)理工作的本原，才能保護(hù)護(hù)患雙方的合法權(quán)益，對護(hù)理工作也才具有實質(zhì)性的指導(dǎo)作用。

3 護(hù)理執(zhí)業(yè)過程中可能被認(rèn)定為過錯的情形

3.1 溝通不良 因溝通不良而發(fā)生護(hù)理過錯的行為主要表現(xiàn)在以下幾個方面：（1)在觀察病情時，不專注傾聽患者及其家屬的述說及病情變化的反饋，故未能從細(xì)節(jié)上發(fā)現(xiàn)患者可能發(fā)生重大病情變化的前兆，延誤了患者的最佳搶救和治療時機(jī)；（2)溝通方式過于程序化、簡單化，患者及家屬未能理解，導(dǎo)致在護(hù)理過程中不能采取相應(yīng)的配合，造成護(hù)理過錯的發(fā)生［4］；（3)護(hù)理過程中對患者不告知，或不充分告知，或者告知的方式、語言的表述不恰當(dāng)，侵犯患者的知情同意權(quán)，引發(fā)過錯；（4)醫(yī)護(hù)、護(hù)護(hù)之間溝通不良，如對患者提出的同一問題，醫(yī)生護(hù)士給出不同的解釋；護(hù)理人員對危重患者進(jìn)行交接時未對特殊情況做特別交代，導(dǎo)致不良后果。溝通不到位，最容易引起其他醫(yī)務(wù)人員的配合缺位，更容易導(dǎo)致患者及其家屬的不配合。按照《侵權(quán)法》第60條規(guī)定，患方不配合造成不良后果的，個人自行承擔(dān)，但是護(hù)理人員溝通、告知不到位，患方因不知情沒有配合醫(yī)務(wù)人員的診療活動，造成不良后果的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。

3.2 操作不當(dāng) 護(hù)理人員操作過程違反診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，或者缺乏相應(yīng)的操作技能，導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良后果，可認(rèn)定為護(hù)理過錯。關(guān)于診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，通常分為廣義和狹義兩種。廣義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，是指衛(wèi)生行政部門以及全國性行業(yè)協(xié)（學(xué))會制定的各種標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)程、規(guī)范、制度的總稱，如臨床輸血技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院感染管理規(guī)范、醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)院消毒供應(yīng)室驗收標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范等；狹義的診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定的本機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療、護(hù)理、檢驗、醫(yī)技診斷治療及醫(yī)用物品供應(yīng)等各項工作應(yīng)遵循的工作方法、步驟。狹義的診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)包括從臨床的一般性問題到?？菩约膊。瑥牟∫蛟\斷到護(hù)理治療，從常用的診療技術(shù)到高新診療技術(shù)等內(nèi)容。從醫(yī)療實踐看，最常用、最直接的是部門制定對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療行為管理的規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，它們是指導(dǎo)具體操作的，凡是違反了，必定要出事故。在判斷是否存在護(hù)理過錯時，這是最好的標(biāo)準(zhǔn)。如在進(jìn)行藥物過敏試驗時，應(yīng)嚴(yán)格按照診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，操作前盡可能詳盡的詢問患者過敏史、家族史、既往史，備好必要的急救物品，觀察足夠的時間。如護(hù)士沒有按要求詢問患者過敏史而對患者進(jìn)行皮試，或者因為存在僥幸心理，皮試觀察時間不足，導(dǎo)致患者發(fā)生過敏性休克死亡等嚴(yán)重后果，或者發(fā)生過敏性休克后不能及時正確判斷采取相應(yīng)的急救措施，或者雖然知曉急救措施，卻因未備搶救藥物導(dǎo)致患者死亡的，護(hù)士應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的侵權(quán)責(zé)任。操作不當(dāng)造成患者出現(xiàn)不良后果，是護(hù)理侵權(quán)糾紛中最多、最嚴(yán)重的情況。

3.3 觀察（檢查)不力 巡視病房，觀察病情，加強(qiáng)檢查是護(hù)理人員職責(zé)重要的組成部分。如護(hù)士不巡視，或巡視不到位、走過場，觀察病情不細(xì)致、不及時，不按要求認(rèn)真檢查病室內(nèi)的醫(yī)療儀器及設(shè)備、電源設(shè)施等是否齊備、有無故障，有無安全隱患，對患者病情變化、對存在的不安全因素未能及時發(fā)現(xiàn)、處理，導(dǎo)致患者發(fā)生墜床、滑倒、燙傷、凍傷、觸電等意外、藥物不良反應(yīng)等，或者如因儀器設(shè)備不能正常使用導(dǎo)致?lián)尵戎委熝诱`，則可能認(rèn)定為護(hù)理過錯。

3.4 記錄缺陷或不記錄 病歷文件在這次《侵權(quán)法》中提高到一個非常高的地位，《侵權(quán)法》第七章共11條，其中3個條文都涉及病歷，而護(hù)理文書又是病歷中的重要組成部分，因而護(hù)理文書存在缺陷必然會面臨承擔(dān)侵權(quán)責(zé)任的問題。常見的護(hù)理記錄缺陷有：記錄與醫(yī)囑不吻合、與醫(yī)生的記錄不一致，不使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不規(guī)范縮寫，記錄中存在錯字、別字、漏字，表述前后矛盾，字跡不清、隨意涂改，代替簽名，甚至不記錄等［5］。如醫(yī)囑要求每2 h監(jiān)測血壓，護(hù)理記錄未體現(xiàn)，如發(fā)生醫(yī)療糾紛，可認(rèn)定護(hù)理人員未盡到注意義務(wù)。病歷文件是重塑醫(yī)療過程的基本證據(jù)材料［6］，因而也是護(hù)理人員證明自己的操作符合護(hù)理規(guī)范的基本證據(jù)，如果護(hù)理文書存在缺陷，或者干脆不予記錄，必然會影響對護(hù)理過程的再現(xiàn)，從而鑒定或者司法認(rèn)定的結(jié)果都會對護(hù)理人員不利。

4 護(hù)理執(zhí)業(yè)法律風(fēng)險防范建議

4.1 熱愛本職工作，培養(yǎng)慎獨(dú)精神 作為護(hù)理人員，首先應(yīng)當(dāng)熱愛自己的職業(yè)，在工作中養(yǎng)成嚴(yán)格自律的慎獨(dú)精神，如果沒有這種對護(hù)理工作的熱情，不僅干不好護(hù)理工作，還容易導(dǎo)致執(zhí)業(yè)風(fēng)險的發(fā)生。

4.2 加強(qiáng)責(zé)任感，嚴(yán)格遵守法律、法規(guī)、規(guī)章及操作規(guī)程，安全執(zhí)業(yè) 在護(hù)理工作中，高度的責(zé)任感是必不可少的，它直接關(guān)系到患者的身心健康，需要護(hù)理人員具有對工作兢兢業(yè)業(yè)、一絲不茍，高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神。護(hù)理人員一定要按照相關(guān)法律法規(guī)及操作規(guī)程來工作，這樣才能確保病人的安全，有效地規(guī)避執(zhí)業(yè)風(fēng)險。

4.3 重視護(hù)理溝通，強(qiáng)化溝通效果 作為護(hù)理工作者應(yīng)當(dāng)想病人之所想，急病人之所急，不僅要了解病人的生理疾患，也應(yīng)該了解病人的心理狀態(tài)，關(guān)懷和幫助患者。對病人及家屬一定要做到有問必答，積極為患者提供最佳服務(wù)；必須充分告之目前的護(hù)理方法，同時要與醫(yī)生、藥師、檢驗、后勤等其他部門工作人員建立互尊互敬、團(tuán)結(jié)合作的關(guān)系，共同營造和諧安全的醫(yī)療環(huán)境，減少護(hù)理風(fēng)險發(fā)生的機(jī)會。

4.4 不斷學(xué)習(xí)更新知識，提高執(zhí)業(yè)能力和素養(yǎng) 在做好日常工作的同時，護(hù)理人員一定要加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)，提高理論素養(yǎng)，要關(guān)注護(hù)理學(xué)科的新發(fā)展；在努力掌握護(hù)理專業(yè)知識的同時，應(yīng)開闊自己的視野、拓展自己的求知范圍。多讀書、讀好書，不斷提高自己在文史、藝術(shù)、社會科學(xué)、倫理道德等方面的修養(yǎng)，培養(yǎng)自己的人文精神和道德精神，加深對人的健康和心理，社會和文化等方面的認(rèn)識，培養(yǎng)自己的獨(dú)立思考能力和創(chuàng)新意識，從而進(jìn)一步完善自身的知識結(jié)構(gòu)、能力和素養(yǎng)，以適應(yīng)護(hù)理事業(yè)不斷發(fā)展的需要，提高風(fēng)險防范能力。

4.5 重視病歷資料的證據(jù)作用，規(guī)范書寫護(hù)理記錄病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時的憑據(jù)作用日顯突出［6］。護(hù)理人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會價值，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對待。書寫護(hù)理記錄應(yīng)遵循客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范的原則，加強(qiáng)與醫(yī)生溝通，保持護(hù)理病歷和醫(yī)療病歷的一致性。書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，修改時，應(yīng)當(dāng)注明修改日期、修改人員簽名，并保留原記錄清晰、可辯。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，避免病歷的真實性認(rèn)定不清，導(dǎo)致執(zhí)業(yè)風(fēng)險的發(fā)生。

［1］吳祖祥.論侵權(quán)責(zé)任法中過錯的概念［J］.前沿，2010，21（1)：80-85.

［2］孫仲.醫(yī)療糾紛中醫(yī)生過錯認(rèn)定及其歸責(zé)原則［J］.前沿，2006，17（6)：117-118.

［3］Philips.James with D，J，L，brown，Genetal Principles of the Law by Torts［M］.London Butter worths，1978：299.

［4］阿依仙.阿合尼亞孜.有效的護(hù)患溝通在預(yù)防護(hù)理過失、增進(jìn)護(hù)患關(guān)系中的作用［J］.新疆醫(yī)學(xué)，2010，40（2)：99-102.

［5］袁金明，國香云，王彥英，等.護(hù)理行為過失及防范對策［J］.法律與醫(yī)學(xué)雜志，2004，11（4)：249-251.

［6］劉鑫，張寶珠，陳特.侵權(quán)責(zé)任法“醫(yī)療損害責(zé)任”條文深度解讀與案例剖析［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：173-180.

Tort liability Act Nursing fault Prevention

王秀紅（1973－)，女，貴州貴陽，在讀碩士，副主任護(hù)師，教研室副主任，研究方向：護(hù)理法律、護(hù)理教育、老年護(hù)理

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