張 艷

(荊州市中心醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心，湖北 荊州 434020)

危險性異物，如筷子、鐵釘、魚刺、牙簽等誤食入上消化道后如不能及時取除，有可能導(dǎo)致上消化道出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至危及患者生命，故及時、有效取除這些異物非常重要。經(jīng)胃鏡取除上消化道異物已成為目前最簡便的治療上消化道內(nèi)異物的首選方法[1]。我院自2006年6月至2009年5月配合內(nèi)鏡醫(yī)師利用電子胃鏡取除危險性異物27例，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 臨床資料 27例患者中男性10例，年齡最大69歲，最小14歲；女性17例，年齡最大63歲，最小15歲。發(fā)生異物到取除時間最短2 h，最長38 h?；颊弋愇锶〕罅粼河^察2～3 d經(jīng)胃鏡復(fù)查無出血或穿孔者可出院跟蹤觀察。

1.1.2 危險異物種類 尖銳異物21例，其中魚刺16例、牙簽3例(其中2例為兩頭尖銳牙簽)、鐵釘2例；長形棒狀物(筷子)6例(其中金屬筷子2例)。經(jīng)胸腹部X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)的嵌頓部位：食道中段5例(其中1例為兩頭尖的牙簽橫在中、上段交界處)，下段4例，胃體腔18例?；颊叻謩e有不同程度的咽喉不適、胸部或上腹部疼痛等表現(xiàn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

1.2.1.1 常規(guī)術(shù)前檢查 在接受內(nèi)鏡診療前，所有患者均常規(guī)進(jìn)行胸、腹平片及心電圖檢查，必要時做CT檢查。

1.2.1.2 心理護(hù)理 誤入異物患者有明顯的焦慮和恐懼心理，他們希望醫(yī)護(hù)人員能及早幫他們?nèi)〕Ｓ捎诨颊邔?nèi)鏡診療缺乏了解，容易緊張、害怕而難以配合。護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者的年齡、文化程度，給予通俗易懂的心理安慰來緩解其緊張情緒。告知患者有關(guān)知識，使他們了解取除異物的過程、注意事項，講清如何配合醫(yī)生順利套取異物的要領(lǐng)。自殺患者常有情緒不穩(wěn)定，甚至做出一些意想不到的舉動，但只要通過與患者良好的語言交流溝通，并給予行為上的關(guān)懷，也能獲得他們的良好配合。

1.2.1.3 物品和器械準(zhǔn)備 備用止血藥和急救藥品。根據(jù)不同異物選擇不同的器械：魚刺、筷子、釘子常用鼠齒鉗、圈套器，兩頭尖異物(如牙簽)用鱷口鉗，另外還要準(zhǔn)備透明帽和傘狀保護(hù)套管。

1.2.1.4 術(shù)前用藥 咽部充分麻醉，在胃鏡檢查前5～10 min囑患者將鹽酸利多卡因膠漿10 ml含于咽喉部片刻后慢慢咽下；常規(guī)肌注10 mg 654-2；精神明顯緊張者可肌注魯米那或地西泮。

1.2.1.5 患者準(zhǔn)備 患者取左側(cè)臥位，松衣領(lǐng)，口角置牙墊并保持固定，防止胃鏡損傷，避免牙墊滑脫發(fā)生咬傷，口邊放置治療巾及彎盤；保持患者頭部穩(wěn)定，避免因扭動造成黏膜損傷，盡可能在不影響胃鏡進(jìn)入的情況下減輕患者不適感。

1.2.2 術(shù)中配合

1.2.2.1 尖銳異物(魚刺、釘子、單頭尖牙簽等)仔細(xì)觀察尖銳端方向，試調(diào)異物角度，使其尖銳部朝下[2]，取物器(鼠齒鉗或圈套器)從活檢孔內(nèi)插入，接近異物，抓住或套住異物較粗鈍一端呈縱軸平行靠近胃鏡前端，借胃鏡身擴(kuò)張度，隨鏡緩慢退出；如異物尖端已刺入食管或者胃壁內(nèi)，可將胃鏡管緩慢向下推進(jìn)緊貼異物，充氣使食道、胃腔充分撐開，以松動異物的尖端，再用取物器將異物套住，使異物長軸與胃鏡身成一水平線，緩慢退鏡取出異物。同時，取物器套住異物后，必須將短異物尖端調(diào)整到透明帽內(nèi)、較長異物尖端調(diào)整到傘狀保護(hù)套管內(nèi)，這樣既能順利取除異物、又能保護(hù)食管和胃壁不受損害。取物器在經(jīng)過胃賁門、食管狹窄處及咽喉部時都應(yīng)收緊套夾處，以免異物滑脫。在退鏡過程中如遇胃或食管肌肉收縮，要暫停退鏡，收緊套夾處，待擴(kuò)張后再退鏡。通過賁門或食管狹窄部位時要慢一些，如果退鏡困難，嚴(yán)禁強(qiáng)退，應(yīng)及時充氣使狹窄處充分?jǐn)U張后再退鏡。

1.2.2.2 取除長棒形異物(筷子)接近筷子后，用取物器(鼠齒鉗或圈套器)固定住筷子較粗鈍一端，使筷子盡量與鏡身保持在一條直線上，并使筷子縱軸與人體管腔平行。當(dāng)所鉗夾筷子經(jīng)過胃賁門時如遇肌肉收縮，應(yīng)收緊取物器，并暫停退鏡，待收縮環(huán)過后再緩慢通過，可避免筷子滑脫或損傷胃黏膜。當(dāng)筷子通過咽喉部估計有困難時，可采用頭部后仰位，使筷子與咽喉及口腔呈直線，并囑病人暫屏氣，然后退鏡取出[3]。

1.2.2.3 兩頭尖銳牙簽 胃鏡管緩慢向下推進(jìn)緊貼異物，先注氣使食管充分?jǐn)U張，以松動異物的尖端，分離出兩端并用鱷魚鉗將牙簽完全夾在鉗中，再調(diào)整到傘狀保護(hù)套管內(nèi)，讓異物長軸與食管長軸平行，緩慢隨鏡退出。

1.2.2.4 術(shù)中監(jiān)測 術(shù)中進(jìn)行心電及血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者生命體征，如有異常及時采取急救措施。

2 結(jié)果

27例患者誤入上消化道的危險異物均在胃鏡下成功取除，成功率為100%。所有患者術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)生大出血、穿孔、窒息、感染等并發(fā)癥。

3 護(hù)理體會

患者的良好配合是取除異物成功的重要基礎(chǔ)。由于得到患者的良好配合，本組病例成功率達(dá)100%，因此，術(shù)前護(hù)士對患者有效的心理護(hù)理，再加上醫(yī)護(hù)人員的嫻熟操作，對于消除患者的緊張情緒和恐懼心理，獲得患者最佳的心態(tài)配合十分重要。即使是有自殺傾向的患者，在他們痛苦難耐時，心里同樣渴望得到醫(yī)務(wù)人員及親人的幫助[4]。

異物的充分暴露是取除異物成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。胃鏡插入窺視到異物時切勿盲目鉗夾，應(yīng)先適量注水反復(fù)沖洗異物表面殘渣，抽吸潴留液，充分暴露異物，從而看清異物所在的位置、形狀、大??；觀察異物接觸黏膜情況，分析其周圍關(guān)系(是否有狹窄、嵌入壁內(nèi)等)，以免取除時因異物暴露不好而引起大出血或食管、胃穿孔。

醫(yī)護(hù)人員緊張有序、忙而不亂的工作是取除異物成功的可靠保障。為防止取除尖銳性異物過程中刺傷組織，應(yīng)根據(jù)異物的大小和形態(tài)分別選用透明帽、傘狀保護(hù)套管套住尖銳部分或全部。退鏡時為防止異物滑脫，在所有狹窄部位均要收緊取物器，且整個取物過程都應(yīng)避開腔壁收縮狀態(tài)。對于像筷子一樣的長棒形異物除收緊取物器、避開腔壁收縮狀態(tài)外，在經(jīng)過賁門、咽喉部時，應(yīng)盡量使異物與鏡身保持在一條直線上，并使異物縱軸與人體管腔平行。

[1]陳朝霞.胃鏡治療上消化道異物62例[J].中國實用醫(yī)刊,2010,37(5)：26-27.

[2]杜培芳,姚佶華,韓 敏.經(jīng)電子胃鏡取上消化道異物78例體會[J].中國內(nèi)鏡雜志,2005,11(11)：1223-1224.

[3]周月琴,黃 麗,全小梅.內(nèi)鏡下行上消化道異物取出145例護(hù)理體會[J].九江醫(yī)學(xué),2008,23(4)：58-59.

[4]張華娟,沙衛(wèi)紅,賀冬梅.急診胃鏡治療上消化道異物的護(hù)理[J].廣東醫(yī)學(xué),2010,31(12)：1628-1629.