任碧云，馬黎明，魯美茹

(西安市第九醫(yī)院檢驗(yàn)科，陜西 西安 710054)

銅綠假單胞菌(PAE)是常見(jiàn)的非發(fā)酵菌，廣泛分布于周圍環(huán)境如醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)護(hù)用品等，常定植于正常人的皮膚、黏膜和呼吸道，屬于條件致病菌，是醫(yī)院感染的重要病原菌之一。近年來(lái)隨著廣譜高效抗生素及各種侵入性診療手段的廣泛使用，銅綠假單胞菌的檢出率不斷增加且耐藥嚴(yán)重，已成為臨床抗感染治療的棘手問(wèn)題。為探討我院近年來(lái)銅綠假單胞菌的感染及耐藥狀況，使臨床合理應(yīng)用抗菌藥物，有效地控制感染，本文對(duì)2006-2010年臨床分離的銅綠假單胞菌的分布及耐藥趨勢(shì)進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 材料與方法

1.1 菌株來(lái)源 2006年1月至2010年12月本院住院患者送檢的痰液、咽拭子、尿液、血液、膿液及分泌物等標(biāo)本，按《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(第3版)進(jìn)行常規(guī)的細(xì)菌培養(yǎng)、分離鑒定，同一患者從相同標(biāo)本多次分離的菌株不重復(fù)計(jì)入。

1.2 菌種鑒定及藥敏試驗(yàn) 采用法國(guó)生物梅里埃公司API 20NE鑒定系統(tǒng)進(jìn)行菌種鑒定，藥敏試驗(yàn)采用K-B法，藥敏培養(yǎng)基水解酪蛋白瓊脂系英國(guó)Oxiod公司產(chǎn)品。13種藥敏紙片均購(gòu)自溫州康泰生物科技有限公司，藥敏結(jié)果的判讀按2005年版的美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)制定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。

1.3 質(zhì)控菌株 由衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心提供的標(biāo)準(zhǔn)菌株銅綠假單胞菌ATCC27853作為鑒定及藥敏試驗(yàn)的質(zhì)控菌株。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本及科室分布狀況 2006-2010年從我院送檢的各類臨床標(biāo)本中共檢出銅綠假單胞菌577株，其中痰標(biāo)本(含咽拭子)檢出507株(占87.8%)，創(chuàng)面分泌物39株(占6.8%)。從科室分布看，以重癥病房(ICU)檢出最高占24.3%，其次是老年病科和神經(jīng)外科，見(jiàn)表1。

表1 銅綠假單胞菌感染的標(biāo)本種類及臨床科室分布構(gòu)成比(株)

2.2 對(duì)常用抗生素的耐藥率及其變遷狀況 五年中577株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥的耐藥率多數(shù)＞30%，并呈逐年上升趨勢(shì)。其中亞胺培南的耐藥率由20.9%上升至63.4%；哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；銅綠假單胞菌對(duì)哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星及妥布霉素、氨曲南等5種抗菌藥的耐藥率均持續(xù)＞50%；對(duì)3、4代頭孢菌素亦顯示了較高的耐藥性，見(jiàn)表2。

表2 2006-2010年577株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗生素的耐藥率(%)

3 討論

近年來(lái)，由于高效廣譜抗菌藥物、激素及免疫抑制劑的廣泛使用，以及各種侵入性診治手段的不斷增加，銅綠假單胞菌在醫(yī)院感染中占有越來(lái)越重要的位置。本組資料顯示，我院2006-2010年共分離銅綠假單胞菌577株，以痰標(biāo)本檢出率最高達(dá)到87.8%，其次是創(chuàng)面分泌物。銅綠假單胞菌感染的高發(fā)病區(qū)依次為：ICU(占 24.3%)、老年病科(23.7%)、神經(jīng)外科(18.7%)、呼吸科(10.1%)等，這4個(gè)臨床科室檢出率總計(jì)達(dá)76.8%，其中ICU和老年病科兩者合計(jì)近50%，這與大多文獻(xiàn)報(bào)道的銅綠假單胞菌在ICU醫(yī)院感染中居首位相符[1-2]。分析臨床資料可知，ICU患者大多病情危重如有嚴(yán)重外傷、惡性腫瘤或者接受顱腦、胸腹腔大手術(shù)等，老年病科和呼吸科患者多有較嚴(yán)重的慢性基礎(chǔ)疾病如糖尿病、慢性阻塞性肺病、心腦血管病變等，這些患者機(jī)體抵抗力低下、長(zhǎng)期臥床、多數(shù)不能自主排痰，加之住院時(shí)間長(zhǎng)，大量應(yīng)用廣譜抗生素破壞了正常菌群的生態(tài)平衡，并接受如機(jī)械通氣、留置導(dǎo)管等各種侵入性操作的治療等，諸多因素的存在，使患者成為銅綠假單胞菌感染的高危人群，應(yīng)加強(qiáng)防范。

有研究表明，銅綠假單胞菌主要通過(guò)產(chǎn)酶(如超廣譜β-內(nèi)酰胺酶和金屬酶等)、膜屏障與主動(dòng)外排、改變藥物靶點(diǎn)以及形成生物膜等不同機(jī)制對(duì)多種抗菌藥物產(chǎn)生耐藥，給臨床抗感染治療帶來(lái)極大困難[3-4]。該研究資料還表明，銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物顯示了較高的耐藥率，絕大多數(shù)＞30%，略高于李家泰等[5]的有關(guān)報(bào)道。哌拉西林、慶大霉素、左氧氟沙星、妥布霉素和氨曲南的耐藥率持續(xù)＞50%，最高時(shí)妥布霉素和哌拉西林耐藥率達(dá)87.2%；頭孢菌素類的頭孢吡肟和頭孢派酮的耐藥率在30.2%～68.8%呈高位波動(dòng)，可能是這些傳統(tǒng)的抗銅綠假單胞菌的藥物在臨床過(guò)度使用產(chǎn)生了較高的耐藥性，但是，與其他抗菌藥不同的是頭孢他啶的耐藥率在波動(dòng)中有下降趨勢(shì)，可能與醫(yī)院近年來(lái)使用頭孢他啶減少有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。含酶抑制劑的復(fù)合制劑哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦比單制劑的3、4代頭孢及青霉素類抗菌活性強(qiáng)，但是它們的耐藥率上升趨勢(shì)較明顯，分別由21.9%和23.3%上升至51.4%和50.3%；而一致認(rèn)為對(duì)革蘭陰性桿菌有較強(qiáng)抗菌活性的亞胺培南的耐藥率已從20.9%上升至63.4%，已遠(yuǎn)高于李茵等[6]的文獻(xiàn)報(bào)道的12.5%。抗菌活性較強(qiáng)的亞胺培南及含酶抑制劑復(fù)合制劑明顯上升的耐藥率與近年來(lái)這類藥物的過(guò)多使用對(duì)細(xì)菌產(chǎn)生選擇性壓力以及銅綠假單胞菌復(fù)雜的耐藥機(jī)制不無(wú)關(guān)系。有文獻(xiàn)報(bào)道，亞胺培南的大量使用不僅造成銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥，而且還對(duì)包括哌拉西林、環(huán)丙沙星及頭孢他啶在內(nèi)的多藥耐藥[7]，因此，避免過(guò)多使用第3、4代頭孢菌素和碳青霉烯類藥物是減少耐藥銅綠假單胞菌產(chǎn)生的途徑之一。此外，喹諾酮類的環(huán)丙沙星和氨基糖苷類的阿米卡星的耐藥性較為穩(wěn)定，阿米卡星的耐藥率除2009年達(dá)58.5%外一直波動(dòng)于25.6%～38.8%，環(huán)丙沙星耐藥率最高時(shí)57.0%降至最低時(shí)為28.4%，顯然環(huán)丙沙星對(duì)銅綠假單胞菌的抗菌活性優(yōu)于同類的左氧氟沙星，阿米卡星也優(yōu)于同類的慶大霉素、妥布霉素。美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)(M100-S17，2010年)建議，對(duì)銅綠假單胞菌嚴(yán)重感染的治療，用大劑量抗假單胞菌屬青霉素或加酶抑制劑復(fù)合制劑與氨基糖苷類或氟喹諾酮類聯(lián)合應(yīng)用[8]。

綜上所述，銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染和耐藥性日趨嚴(yán)重，為了控制銅綠假單胞菌感染，首先從預(yù)防入手，臨床應(yīng)加強(qiáng)消毒工作，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作并盡量減少各種侵襲性操作；根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果合理應(yīng)用抗菌藥物?？梢?jiàn)加強(qiáng)對(duì)銅綠假單胞菌的檢測(cè)和耐藥狀況研究，對(duì)指導(dǎo)抗菌藥物的合理應(yīng)用、預(yù)防及控制銅綠假單胞菌導(dǎo)致的醫(yī)院感染暴發(fā)流行具有重大意義。

[1]邱家洋,瞿秋明.銅綠假單胞菌臨床分離株醫(yī)院感染分布及耐藥性[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(1):91-93.

[2]章瑞云,錢小毛.銅綠假單胞菌在重癥監(jiān)護(hù)病房流行及控制措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2007,17(3):269-271.

[3]張風(fēng)凱,Malcom G,Page P,等.銅綠假單胞菌對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥性主決定因素的研究[J].中國(guó)抗生素雜志,2000,25(5):362-367.

[4]王豫平,王慕云,廖致紅.多重耐藥銅綠假單胞菌感染相關(guān)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(9):1059-1060.

[5]李家泰,李 耘,齊慧敏,等.2002-2003年中國(guó)革蘭陰性細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)研究[J].中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2005,28(1):19-29.

[6]李 茵,于高路.銅綠假單胞菌的醫(yī)院感染情況及分析[J].重慶醫(yī)學(xué),2006,35(11):1031-1033.

[7]曹 彬,王 輝,朱元鈺,等.多藥耐藥銅綠假單胞菌院內(nèi)感染危險(xiǎn)因素及預(yù)后因素分析[J].中華感染和呼吸雜志,2004,27(1):31-35.

[8]CLSI.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing.Seventeenth Informational Supplement(M100-S17)[S].CLSI.2007.