楊紅蘭 江詠 李丹

（解放軍第59醫(yī)院泌尿外科，云南開遠(yuǎn) 661600）

局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的護(hù)理

楊紅蘭 江詠 李丹

（解放軍第59醫(yī)院泌尿外科，云南開遠(yuǎn) 661600）

目的 探討局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的圍手術(shù)期護(hù)理措施。方法4例入選的馬蹄腎結(jié)石患者均行局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)治療，術(shù)中均留置雙“J”管及腎造瘺管，并進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理干預(yù)。結(jié)果4例患者手術(shù)成功率100%，清石率達(dá)到100%，一期穿刺造瘺術(shù)后平均住院11 d，腎造瘺管于術(shù)后2～8 d拔除，雙J管于術(shù)后3～20周拔除。結(jié)論對局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石的患者，做好圍手術(shù)期的護(hù)理是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

局部麻醉 微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù) 馬蹄腎 腎結(jié)石 護(hù)理

隨著影像學(xué)和泌尿外科腔鏡技術(shù)的不斷提高與完善，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石治療馬蹄腎結(jié)石已在臨床開展。我院2006年2月以來，應(yīng)用局麻下微創(chuàng)二期經(jīng)皮腎氣壓彈道碎石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石4例，現(xiàn)就圍手術(shù)期護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組4例均為男性，年齡36～54歲，平均45歲。左腎結(jié)石2例，右腎結(jié)石1例，雙側(cè)1例。伴中重度積水3例，輕度積水1例。結(jié)石病史1～5年，均有口服排石藥物治療史，1例有體外震波碎石治療史，均無明顯治療效果。4例術(shù)前均行B超、腹部平片、靜脈尿路造影檢查及CT檢查明確診斷。術(shù)前檢查均無明顯手術(shù)禁忌癥。

1.2 手術(shù)方法 患者手術(shù)均采用局部麻醉，一期在局麻下行經(jīng)皮腎穿刺造瘺，穿刺成功后留置F14腎造瘺管并固定。6～7 d后竇道形成，利用氣壓彈道碎石系統(tǒng)在局麻下行二期清石，術(shù)中清石完畢，在C臂X線透視下檢查是否有結(jié)石遺漏。合并腎盂輸尿管狹窄的患者，換用蒸餾水沖洗，在輸尿管鏡下電切腎盂輸尿管連接處狹窄，必要時(shí)全層切開輸尿管壁，術(shù)畢留置特種雙“J”管，留置造瘺管術(shù)后7 d夾閉，患者無明顯不適后拔除，于術(shù)后3～20周拔除雙“J”管。

1.3 結(jié)果 本組4例均留置雙“J”管及腎造瘺管，無結(jié)石殘留，造瘺管于術(shù)后2～8 d拔除，雙J管于術(shù)后3～20周拔除，一期穿刺造瘺術(shù)后平均住院11 d。均為二期碎石取石成功，成功率100%。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 手術(shù)前1 d手術(shù)護(hù)士進(jìn)行術(shù)前訪視，向病人講解采取局部麻醉的方式主要是為了提高病人的生活質(zhì)量，手術(shù)后可步行回病房，能正常進(jìn)食，比全麻或硬膜外麻醉病人術(shù)后護(hù)理更方便，且局麻費(fèi)用相對便宜。指導(dǎo)病人手術(shù)前一晚進(jìn)行洗澡、皮膚清潔等術(shù)前準(zhǔn)備。必要時(shí)在手術(shù)前一晚再次評估患者心理狀態(tài)及對疾病、手術(shù)的認(rèn)識，并給予及時(shí)的講解和安慰，提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.1.2 體位訓(xùn)練 為適應(yīng)手術(shù)臥位，更好配合手術(shù)，入院后責(zé)任護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，教會患者在床上進(jìn)行俯臥位吸氣末屏氣訓(xùn)練，最初從30 min開始，逐漸延長到45 min、1 h、2 h即可。

2.1.3 護(hù)理配合 由于采取局部麻醉，術(shù)前不需禁食水，術(shù)前30 min遵醫(yī)囑給予肌注哌替啶75 mg、鹽酸異丙嗪25 mg鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛；蛇毒血凝酶1單位肌肉注射預(yù)防出血；擺好體位；建立靜脈通道；連接心電監(jiān)護(hù)儀，備齊手術(shù)所需物品器械。護(hù)士打開顯示器、攝像系統(tǒng)，調(diào)整光源和影像系統(tǒng)，保持圖像清晰，接好超聲碎石機(jī)，調(diào)整液壓灌注泵流量，等待手術(shù)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 術(shù)中觀察 嚴(yán)密觀察患者的生命體征。由于經(jīng)皮腎鏡穿刺及碎石過程中都要向腎臟內(nèi)灌入生理鹽水，導(dǎo)致患者體溫下降，基礎(chǔ)代謝增加。加之患者取俯臥位，影響呼吸動(dòng)度，正常體位有差異，尤其是手術(shù)時(shí)間較長時(shí)，更應(yīng)仔細(xì)觀察患者呼吸次數(shù)而心率、脈搏的監(jiān)測顯得更為重要，每5～10 min監(jiān)測血壓一次，及時(shí)了解血壓變化情況。同時(shí)觀察患者尿袋顏色，了解出血情況，如果出血較多，需要及時(shí)提醒術(shù)者，并配合術(shù)中的止血處理；合并有糖尿病的患者，由于術(shù)中能量消耗及術(shù)前的飲食情況較平時(shí)有差異，術(shù)中也應(yīng)該監(jiān)測血糖1～2次。

2.2.2 其他配合 術(shù)中及時(shí)添加生理鹽水，排除設(shè)備的一些常見故障，保證手術(shù)的順利進(jìn)行；對患者術(shù)中出現(xiàn)的恐懼焦慮給予及時(shí)的解釋及安慰。緩解患者緊張、焦慮的情緒。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 手術(shù)完畢回病房，與病房護(hù)士認(rèn)真交接皮膚，嚴(yán)防褥瘡發(fā)生。給予墊枕，術(shù)后臥床休息，給予低流量濃度吸氧，心電監(jiān)護(hù)6 h，建立生命體征單，15～30 min觀察記錄一次。密切觀察敷料滲出情況，滲血較多時(shí)應(yīng)警惕大出血可能，詳細(xì)記錄腎造瘺管及導(dǎo)尿管內(nèi)的引流量、性狀、顏色等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理?？蛇M(jìn)流質(zhì)飲食，適當(dāng)攝入水果蔬菜等，無糖尿病患者可多食香蕉，以促進(jìn)排便。

2.3.2 管道護(hù)理 術(shù)后均留置腎造瘺管及導(dǎo)尿管。腎造瘺管的護(hù)理在腎穿刺造瘺到二期清石這段時(shí)間顯得尤為重要，因?yàn)椋?）竇道一般需5～7 d形成，防止腎造瘺管的滑脫，是使竇道形成、保證手術(shù)成功的關(guān)鍵；（2）因手術(shù)創(chuàng)傷而造成出血，及時(shí)的引流出血尿，減少腎盂內(nèi)血塊瘀積，為二次清石手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野，減少手術(shù)時(shí)間；（3）穿刺造瘺和清石后腎臟內(nèi)有不同程度的炎性反應(yīng)，保持尿液引流通常能減少炎性物質(zhì)吸收，有效減少術(shù)后發(fā)熱。因此，術(shù)后應(yīng)妥善固定管道，嚴(yán)防脫落，保持通暢。管道上貼上留置管道日期，將管道固定于床旁，囑患者引流袋不能高于恥骨聯(lián)合，以防交叉感染。詳細(xì)記錄管道引流液的顏色、性質(zhì)、量。定時(shí)擠壓造瘺管，防止血凝塊堵塞，可多飲水，每日2 000～2 500 ml，起到生理性沖洗。加強(qiáng)會陰護(hù)理，防止感染。二次清石后3～4 d復(fù)查腹部平片，如無殘結(jié)石，即可拔出造瘺管，否則保留通道再次進(jìn)行清石。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理

2.4.1 出血 由于馬蹄腎解剖位置異常，穿刺較困難。而微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療馬蹄腎結(jié)石常見的并發(fā)癥為出血，故術(shù)后要密切觀察患者血壓、心率及腎造瘺管引流狀況，及早發(fā)現(xiàn)病情變化。術(shù)后均有不同程度的肉眼血尿，輕微的血尿或出血多因引流管刺激或手術(shù)碎石損傷黏膜所致，血尿一般于術(shù)后2～5 d消失，不需要特殊處理，平臥休息，減少活動(dòng)即可。當(dāng)引流液呈血性并出現(xiàn)血塊時(shí)，可夾閉腎造瘺管，觀察尿液，平臥休息，如尿液顏色加深，可靜脈用止血藥；若有藥物等保守治療難以控制的出血，可在適當(dāng)時(shí)機(jī)選擇介入栓塞止血。

2.4.2 感染 如術(shù)后患者持續(xù)高熱，應(yīng)考慮感染，應(yīng)用敏感抗生素，保持腎內(nèi)低壓和留置導(dǎo)尿管及造瘺管的通暢，經(jīng)導(dǎo)尿管行膀胱沖洗［3］。

2.4.3 疼痛 術(shù)后疼痛較常見，多因手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致，護(hù)士要做好患者心理護(hù)理，減輕心理負(fù)擔(dān)，并及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛處理。

2.5 出院指導(dǎo) 半年內(nèi)避免劇烈運(yùn)動(dòng)及重體力勞動(dòng)。加強(qiáng)營養(yǎng)，忌辛辣飲食等，保持良好的生活習(xí)慣。按醫(yī)囑按時(shí)回醫(yī)院拔出雙“J”管，定期門診復(fù)查，了解結(jié)石有無復(fù)發(fā)。

3 體會

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)是一種較新的治療腎結(jié)石的方法，但局麻下二期手術(shù)本身的特點(diǎn)對護(hù)理工作要求更高，除了對疾病和手術(shù)的處理有一定了解之外，更需要臨床護(hù)理人員耐心細(xì)致的護(hù)理，隨時(shí)加強(qiáng)巡視，積極配合醫(yī)生共同處理。筆者認(rèn)為，對患者的心理評估及護(hù)理，在局麻經(jīng)皮腎鏡清石手術(shù)中相當(dāng)重要，是貫穿整個(gè)圍手術(shù)期的要點(diǎn)之一，術(shù)中各項(xiàng)生命指標(biāo)的觀察和手術(shù)配合可保障手術(shù)順利安全進(jìn)行，強(qiáng)調(diào)對腎造瘺管的護(hù)理，特別是在腎穿刺造瘺到二期清石這段時(shí)間尤為重要。

［1］Hohenfellner M，Schultz-Lampel D，Lampel A，et al.Tumor in the horseshoe kidney：clinical implications and review of embryogenesis［J］.J Urol，1992，147（4）：1098-1102.

［2］Esuvaranathan K，Tan EC，Tung K H，et al.Stones in horseshoe kidneys：results of treatment by extracorporeal shock wave lithotripsy and endourology［J］.J Urol.1991，146（5）：1213-1215.

［3］陳世萍，夏莉瓊.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（11）：1051-1052.

Local anesthesia Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy lithotomy Horseshoe kidney Kidney stone Nursing

R473.6

B

1002-6975（2011）11-1012-02馬蹄腎是少見的先天性腎臟發(fā)育異常，男女之比約4∶1［1］，常伴發(fā)尿路感染和結(jié)石。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］，馬蹄腎合并腎結(jié)石的發(fā)生率在21%～60%。

楊紅蘭（1980－），女，云南開遠(yuǎn)，大專，護(hù)師，護(hù)士長，從事臨床護(hù)理及管理工作

2010-12-06）