汪偉芳

（武義縣第一人民醫(yī)院，浙江武義 321200）

顱骨牽引是治療頸椎骨折和脫位，特別是伴有頸髓損傷的首選方法。因頭頸體位問題，對顱骨牽引患者往往放棄頸內(nèi)靜脈穿刺置管，影響患者治療[1]。超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，無需傳統(tǒng)頸內(nèi)靜脈穿刺要求的體位，穿刺準(zhǔn)確率高、并發(fā)癥少[2]。2009年6月至2010年6月，本院骨科配合麻醉科、B超室對顱骨牽引患者實施超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組7例，男5例，女2例；年齡24～58歲，平均46歲；頸椎骨折2例，椎間關(guān)節(jié)脫位2例，頸椎骨折伴椎間關(guān)節(jié)脫位3例，其中伴有不同程度脊髓損傷2例、顱腦損傷昏迷2例，應(yīng)用呼吸機治療1例。

1.2 頸內(nèi)靜脈穿刺置管方法 安置患者平臥位，解開患者衣領(lǐng)，必要時布膠固定衣領(lǐng)，充分暴露穿刺部位；操作者（麻醉師）位于患者頭側(cè)，護士位于患者左側(cè)，彩超機器放于患者右側(cè)，彩超技師管理超聲機器和指導(dǎo)影像診斷。穿刺點取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，先用超聲探頭在右側(cè)頸部掃查，明確頸內(nèi)靜脈位置并作好穿刺標(biāo)識，常規(guī)消毒鋪巾，普魯卡因局部麻醉，然后用包裹無菌護套的探頭掃查，在超聲顯像明確頸內(nèi)靜脈后，操作者行穿刺，在彩超實時引導(dǎo)下可以清楚看到穿刺針及導(dǎo)引鋼絲進入頸內(nèi)靜脈，用注射器回抽到暗紅色血液，將導(dǎo)引鋼絲插入穿刺針內(nèi)并退出穿刺針，將導(dǎo)管在導(dǎo)引鋼絲引導(dǎo)下插入頸內(nèi)靜脈，拔出導(dǎo)引鋼絲，固定導(dǎo)管，貼3M敷貼，接液體。

1.3 結(jié)果 本組穿刺置管均成功，未發(fā)生誤穿頸動脈和氣胸等并發(fā)癥。

2 護 理

2.1 心理護理 穿刺前向患者及家屬講解超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管的優(yōu)點和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，減輕患者心理壓力，以良好心態(tài)接受穿刺置管術(shù)。協(xié)助簽好知情同意書。

2.2 物品準(zhǔn)備 超聲診斷儀，探頭，中心靜脈導(dǎo)管包，一次性無菌手套3副，3M透明敷貼，一次性探頭護套，肝素鈉鹽水，1%普魯卡因，5%聚維酮碘，無菌棉墊，2輛治療推車。

2.3 穿刺置管配合 拆開穿刺包置于治療推車上，倒好5%聚維酮碘；操作者用超聲探頭定位后，戴手套，常規(guī)消毒鋪巾，護士打開普魯卡因安瓿給操作者抽取后作局部麻醉，協(xié)助操作者用無菌護套包裹探頭；操作者穿刺過程中，護士密切觀察患者生命體征，與患者溝通，既可減輕患者恐懼感，又可了解患者有無疼痛、氣促和心悸等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常立即報告操作者，采取相應(yīng)措施；穿刺置管成功后協(xié)助操作者固定、貼3M透明敷貼，用肝素鈉鹽水沖洗導(dǎo)管，然后接液體，撤探頭及超聲診斷儀，整理用物；向家屬強調(diào)翻身、擦身、更換衣服時妥善保護好導(dǎo)管，防止導(dǎo)管滑脫；告知患者局麻藥作用消退后會有1～2d不適應(yīng)期或疼痛，是正常反應(yīng)，不必緊張。

2.4 穿刺后護理

2.4.1 導(dǎo)管護理 每次輸液前用等滲鹽水20ml沖洗導(dǎo)管，回抽見回血后方可接輸液管輸液，輸液畢用肝素鈉鹽水20ml做脈沖式推注，然后正壓封管，封管要嚴密，關(guān)閉好調(diào)節(jié)夾；導(dǎo)管內(nèi)血栓形成、血流不暢，用10ml注射器持續(xù)抽吸，囑患者咳嗽，細小血栓常能抽出，若無效立即用尿激酶7 500U加入等滲鹽水3ml緩慢注入管腔，留置30～60min后常能通暢，必要時重復(fù)使用尿激酶[3]，發(fā)生導(dǎo)管堵塞及時拔管；發(fā)熱患者排除其他原因及時拔管，并取導(dǎo)管前端送檢細菌培養(yǎng)；拔管后穿刺點按壓5min以上，局部貼3M透明敷貼24h。本組未發(fā)生血栓。

2.4.2 皮膚護理 穿刺部位每周消毒并更換3M透明敷貼2次，用5%聚維酮碘消毒穿刺點及周圍皮膚，觀察穿刺點有無發(fā)紅及滲血、滲液，注意周圍皮膚有無過敏和導(dǎo)管有無滑脫、移位，皮膚消毒待干方可貼敷貼，以免影響敷貼黏度；遇分泌物過多或敷貼松動、脫落，隨時更換；發(fā)現(xiàn)穿刺點紅腫及有滲出液，局部外涂抗生素。本組患者未發(fā)生上述情況

2.4.3 并發(fā)癥的觀察及護理

2.4.3.1 出血及血腫 穿刺點出血和血腫一般在穿刺欠順利或多次穿刺，或誤穿動脈時容易出現(xiàn)。誤穿動脈時，拔針后延長加壓時間，以防形成血腫；觀察穿刺點敷料有無滲血，有滲血時局部壓迫5～15min后更換敷貼。本組患者未出現(xiàn)血腫及穿刺點滲血。

2.4.3.2 氣胸 穿刺過程中有可能刺破胸膜，導(dǎo)致氣胸發(fā)生。嚴密觀察患者有無胸悶、氣促、呼吸困難，及時檢查穿刺點周圍有無腫脹及捻發(fā)音，檢查患者呼吸音有無減弱、穿刺側(cè)背部語顫有無減弱，如發(fā)現(xiàn)異常立即報告醫(yī)生，給予吸氧，必要時X線檢查，防止發(fā)生張力性氣胸[4]。本組患者未發(fā)生氣胸。

3 小 結(jié)

超聲引導(dǎo)下頸內(nèi)靜脈穿刺置管一次成功率高、并發(fā)癥少。護理重點為穿刺前做好心理護理、物品準(zhǔn)備，穿刺過程醫(yī)護配合默契，指導(dǎo)患者配合穿刺，穿刺后做好導(dǎo)管護理、皮膚護理，加強并發(fā)癥的觀察及護理。

[1]孫淑英.36例脊柱損傷合并多發(fā)傷患者的急救護理[J].護理與康復(fù)，2008，7（2）：593.

[2]朱莉莉.超聲引導(dǎo)下行頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)60例[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2003，7（2）：35.

[3]呂蕊萍，馮彩英，朱桂芬，等.血液透析應(yīng)用永久性雙腔導(dǎo)管并發(fā)癥的原因及護理[J].護理與康復(fù)，2008，7（2）：113.

[4]余先萍.I粒子永久植入治療惡性腫瘤的護理[J].護理與康復(fù)，2009，8（1）：33.