卓亞娟，馮樂玲，胡紅飛

（寧波市第六醫(yī)院，浙江寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherolly inserted central catheter，PICC）具有安全、方便、保留時(shí)間長、感染率低等優(yōu)點(diǎn)[1]，因此，PICC在重癥醫(yī)學(xué)科的使用日趨增多，但并發(fā)癥也頻繁發(fā)生，如導(dǎo)管堵塞、靜脈炎、靜脈血栓形成、導(dǎo)管異位、導(dǎo)管斷裂等[2]，其中導(dǎo)管堵塞發(fā)生率達(dá)21.3%[3]，并且隨使用時(shí)間的延長而增加。美國Lynn Hadaway[4]提出“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序，能有效預(yù)防導(dǎo)管堵塞。2009年9月至2010年5月，本院重癥醫(yī)學(xué)科應(yīng)用“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序?qū)?0例PICC患者進(jìn)行導(dǎo)管維護(hù)，減少了導(dǎo)管堵塞的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 本組30例，其中男21例、女9例；年齡19～72歲；重型顱腦損傷7例，急性重癥胰腺炎5例，嚴(yán)重多發(fā)骨折8例，胸腹聯(lián)合傷3例，腦血管意外5例，重癥膽管炎2例。

1.2 “A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序。

1.2.1 A （assess，評估） 每次使用前進(jìn)行評估，通過抽回血判斷導(dǎo)管是否通暢；每天對液體的滴速進(jìn)行對比和記錄，一般液體經(jīng)PICC的重力速度＞80gtt／min，如滴速＜50gtt／min，提示導(dǎo)管堵塞[5]，但要注意不同長度、管徑的導(dǎo)管滴速有所不同。

1.2.2 C（clear，沖管） 每次輸液、輸血前后或兩種不相容藥物之間、持續(xù)輸液等必須沖管，發(fā)現(xiàn)輸液速度減慢或不暢及時(shí)沖管。美國靜脈輸液護(hù)理協(xié)會（INS）建議使用無防腐成分的等滲鹽水或其他沖洗液（如兩性霉素B應(yīng)用5%葡萄糖液）沖洗導(dǎo)管[6]。每次沖管液的最小量應(yīng)為導(dǎo)管加附加裝置容量的2倍[7]，采用脈沖式?jīng)_管。

1.2.3 L（lock，封管） 封管采用SASH（S－等滲鹽水，A－藥物注射，S－等滲鹽水，H－肝素溶液）法進(jìn)行，防止與肝素不相容的藥物／液體發(fā)生配伍禁忌。稀釋肝素液的濃度為10～100U／ml（1支12 500U肝素加入125～1 250ml等滲鹽水中）。對于不宜使用肝素患者（如血小板減少癥、血友病）以及對肝素過敏者，可單獨(dú)使用等滲鹽水作為封管液。封管時(shí)必須做到正壓、勻速、緩慢，避免因快速用力推注導(dǎo)致血液反流，在注射器內(nèi)還有最后0.5ml左右封管液時(shí)，以邊推注藥液、邊退針的方法拔出注射器針頭，在封管后夾閉延長管系統(tǒng)以保證管內(nèi)正壓[8]，封管標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)以針頭拔出后注射器仍有液體勻速流出為宜。

2 結(jié) 果

通過應(yīng)用“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序，本組未發(fā)生導(dǎo)管堵塞。

3 討 論

3.1 應(yīng)用“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序能預(yù)防PICC堵管的發(fā)生 PICC堵管分非血凝性導(dǎo)管堵塞和血凝性導(dǎo)管堵塞。非血凝性導(dǎo)管堵塞多由于沖管不到位、不充分導(dǎo)致藥物結(jié)晶沉淀、異物顆粒堵塞所致；血凝性導(dǎo)管堵塞可由于正壓封管不到位導(dǎo)致血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓所致。每次輸液前確定導(dǎo)管在血管內(nèi)（抽回血），輸液前后用等滲鹽水10～20ml脈沖式?jīng)_洗導(dǎo)管，等滲鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，有利于將附著在導(dǎo)管和血管壁的殘留藥液沖洗干凈，輸液結(jié)束沖管后用封管液正壓封管，預(yù)防血液反流在管腔內(nèi)形成血凝塊或血栓導(dǎo)致堵管的發(fā)生。因此應(yīng)用“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序，能有效防止PICC堵管的發(fā)生。

3.2 應(yīng)用“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序提高了護(hù)士的PICC維護(hù)技能 沖封管方法不規(guī)范是導(dǎo)致堵管最常見的原因。為了規(guī)范實(shí)施“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)程序，本科室成立由護(hù)士長和護(hù)理組長組成的PICC維護(hù)小組，維護(hù)小組對全科護(hù)士進(jìn)行PICC維護(hù)技能的培訓(xùn)及考核，對考核不達(dá)標(biāo)者，單獨(dú)指導(dǎo)直至考核合格，使全科護(hù)士提高了PICC維護(hù)技能。

3.3 實(shí)施“A－C－L”導(dǎo)管維護(hù)時(shí)必須掌握輸入藥物的特性 重癥醫(yī)學(xué)科患者使用的藥物多而復(fù)雜，護(hù)士必須掌握藥物的配伍禁忌，兩種配伍禁忌藥物之間要用等滲鹽水脈沖式?jīng)_管，如經(jīng)導(dǎo)管注入呈酸性的萬古霉素，又再注入堿性藥物如呋塞米，中間若未用等滲鹽水沖洗，這時(shí)二者就會發(fā)生反應(yīng)產(chǎn)生沉淀物而引起堵管；某些藥物如丁胺卡那霉素、妥布霉素、地西泮、阿霉素等與肝素存在配伍禁忌，進(jìn)行藥物治療前或封管前若未用等滲鹽水沖洗導(dǎo)管，藥物就可能與肝素發(fā)生作用產(chǎn)生沉淀，因此，應(yīng)用時(shí)要加以注意；由于脂肪乳劑可與靜脈營養(yǎng)液中的鈣、磷相互作用，形成磷酸鹽等沉積物，發(fā)生堵管的概率高，因此輸入脂肪乳劑過程必須加強(qiáng)觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)堵管的發(fā)生。

[1]祝海香，曹一佳.1例經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管堵管溶栓的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù)，2009，8（1）：78－79.

[2]陳海紅，鄔正娥，李靈萍，等.PICC堵管再通處理方法的臨床探討[J].解放軍護(hù)理雜志，2008，6（6B）：45－46.

[3]鄭春暉，王鳳.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管的并發(fā)癥及預(yù)防[J].中華護(hù)理雜志，2004，39（9）：700－701.

[4]Lynn Hadaway.Keeping central line infection at bay[J].Nursing，2006，36（4）：58－75.

[5]黃秀紅，趙莉，趙金彩，等.PICC原位置換術(shù)在神經(jīng)外科的應(yīng)用[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20（7）：19－20.

[6]陳新謙，金有豫，湯光.新編藥物學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007：123－124.

[7]王建榮，蔡虻，呼濱.輸液治療護(hù)理實(shí)踐指南與實(shí)施細(xì)則[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：44，166.

[8]王莉，唐義蘭.PICC置管術(shù)后導(dǎo)管堵塞的預(yù)防及護(hù)理[J].當(dāng)代護(hù)士，2009，10：80－81.