孫利珍,徐林軍,沈海萍
(杭州市第一人民醫(yī)院,浙江 杭州 310006)
不孕癥是婦科常見(jiàn)疾病之一,病因復(fù)雜,其中宮頸與子宮性不孕約占女性不孕癥的10%[1]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)是指患者經(jīng)歷1次麻醉、1次手術(shù),在腹腔鏡下了解盆腔情況,在宮腔鏡下了解宮腔情況,以明確診斷、治療疾病。隨著宮腹腔鏡技術(shù)在生殖領(lǐng)域的應(yīng)用和逐漸普及,目前已成為診治宮腔、輸卵管及盆腔等不孕因素的最佳方法。2007年3月至2010年6月,本院婦產(chǎn)科對(duì)110例不孕癥患者實(shí)施宮腹腔鏡聯(lián)合診治手術(shù),效果滿意?,F(xiàn)將手術(shù)配合報(bào)告如下。
1.1 一般資料 本組110例,年齡22~45歲,平均年齡29歲;原發(fā)性不孕癥22例,繼發(fā)性不孕癥88例;不孕時(shí)間2~6年;術(shù)前數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查顯示輸卵管阻塞或通而不暢;排除配偶不育,在患者月經(jīng)干凈后3~7d行宮腹腔鏡聯(lián)合探查。
1.2 手術(shù)方法 患者氣管插管全麻后,取膀胱截石位。手術(shù)開(kāi)始后,以CO2形成氣腹,在臍上緣作10mm穿刺孔置入目鏡,下腹兩側(cè)相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c(diǎn)水平作切口,右側(cè)放置10mm trocar、左側(cè)放置5mm trocar進(jìn)腹腔鏡器械,檢查子宮及輸卵管情況、盆腔有無(wú)黏連,對(duì)有黏連者,先分離黏連部分,游離輸卵管傘端,電凝處理子宮內(nèi)膜異位癥。外陰常規(guī)消毒、鋪巾,放置陰道窺陰器,擴(kuò)張宮頸,宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張至7.5~8.0號(hào),置入宮腔鏡,選用5%葡萄糖或5%甘露醇作膨?qū)m介質(zhì),通過(guò)膨?qū)m泵連續(xù)沖洗宮腔并膨脹子宮,了解宮腔內(nèi)情況,發(fā)現(xiàn)宮腔內(nèi)病變后,將宮頸擴(kuò)張器擴(kuò)張至10.0~11.0號(hào),置入宮腔電切鏡作相應(yīng)手術(shù),如縱隔切除術(shù)、宮腔黏連分離術(shù)、內(nèi)膜息肉切除術(shù)、黏膜下肌瘤切除術(shù)、過(guò)厚子宮內(nèi)膜刮除術(shù)等,用滾球電凝將宮腔內(nèi)創(chuàng)面徹底止血。以外徑1mm通液管經(jīng)操作孔插入輸卵管間質(zhì)部1~2mm,然后注入美藍(lán)+防黏連沖洗液行雙側(cè)輸卵管插管通液術(shù)。在腹腔鏡直視下觀察雙側(cè)輸卵管阻塞情況,作單側(cè)或雙側(cè)輸卵管造口成形術(shù)。
1.3 結(jié)果 110例中,盆腔黏連10例,輸卵管不通暢30例,輸卵管阻塞10例,輸卵管遠(yuǎn)端黏連積水10例,縱隔子宮10例,宮腔黏連12例,子宮內(nèi)膜息肉10例,黏膜下子宮肌瘤8例,子宮內(nèi)膜過(guò)厚10例,均行相應(yīng)處理;手術(shù)時(shí)間60~130min,平均80min;術(shù)中出血量少。術(shù)后訪視,患者未發(fā)生并發(fā)癥,80例獲隨訪16~24月,妊娠64例,妊娠率80%,30例失訪。
2.1 術(shù)前準(zhǔn)備
2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房訪視,了解患者的心理狀態(tài),耐心介紹宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、特殊體位擺放、手術(shù)前注意事項(xiàng)及配合要求,消除患者的緊張情緒,以達(dá)到配合手術(shù)的目的[2]。
2.1.2 特殊用物準(zhǔn)備 奧林匹斯腹腔鏡,奧林匹斯宮腔鏡,CO2,超聲刀,電刀,電切機(jī),刮宮包,負(fù)壓吸引器。
2.2 術(shù)中配合
2.2.1 巡回護(hù)士配合 用18G套管針在患者上肢靜脈建立外周靜脈通道,接上延長(zhǎng)管;協(xié)助麻醉師行氣管插管全麻;安置患者膀胱截石位,避免上肢過(guò)分外展,先彎曲膝關(guān)節(jié),再?gòu)澢y關(guān)節(jié),以免造成神經(jīng)麻痹[3],將四肢置于絕緣板上,擱腳架不超過(guò)30cm高,兩腿分開(kāi)110~120°,固定下肢,肩部放置肩托,防止患者下滑;選擇合適的位置牢固貼上電極板,嚴(yán)防電灼傷、神經(jīng)壓迫等并發(fā)癥;檢查電視系統(tǒng)、攝像、冷光源、氣腹機(jī)、膨?qū)m機(jī)、CO2氣體及吸引系統(tǒng)是否處正常狀態(tài),并做好系統(tǒng)連接事宜,設(shè)定手術(shù)所需的參數(shù),一般氣腹壓力14mmHg、CO2流量4L/min、電刀功率70W、膨?qū)m壓力100~150mmHg,各種儀器均需調(diào)試后再使用;空氣栓塞是宮腔鏡手術(shù)中常見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥,致死率高達(dá)70%[4],術(shù)前注意排空灌流管及鏡鞘中的氣體;觀察患者的生命體征,特別是使用膨?qū)m液時(shí)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)心率,準(zhǔn)確記錄膨?qū)m液的吸收量,當(dāng)>500ml時(shí)告知手術(shù)醫(yī)生,到1000ml時(shí)再次提醒,當(dāng)發(fā)生水中毒及低鈉血癥時(shí),停止操作并遵醫(yī)囑靜脈滴注利尿劑或小量高滲鹽水,并限制液體入量;此外,要密切觀察患者有無(wú)紫紺、呼吸及氣促等癥狀,及時(shí)更換膨?qū)m液,防止加壓空氣進(jìn)入宮腔。
2.2.2 器械護(hù)士配合
2.2.2.1 腹腔鏡手術(shù)配合 器械護(hù)士提早15~20min洗手上臺(tái),將各連接線與器械妥善連接,保證術(shù)中運(yùn)作正常;密切觀察手術(shù)進(jìn)展,根據(jù)手術(shù)需要將每件器械以最佳使用狀態(tài)遞給術(shù)者,攝像鏡頭進(jìn)入腹腔前,用專用鏡頭油或70~80°C滅菌熱水預(yù)熱鏡頭,保持鏡頭清晰;作卵巢或輸卵管造口縫合時(shí),備3-0號(hào)可吸收線,將長(zhǎng)約20~30cm線對(duì)折,持針器套于轉(zhuǎn)換器內(nèi),夾住對(duì)折線中部,將針線拉入轉(zhuǎn)換器內(nèi)遞給術(shù)者;電刀保持干凈無(wú)焦痂,以保持電凝效果。
2.2.2.2 宮腔鏡手術(shù)配合 將宮腔輸液器與宮腔鏡連接好,排除空氣備用,遞給醫(yī)生所需器械及材料,尋找雙側(cè)輸卵管開(kāi)口,經(jīng)輸卵管插管加壓注入美蘭3~5ml,了解輸卵管的通暢度,可再注入替硝唑注射液5~10ml以松解輸卵管黏連及抗炎治療;術(shù)畢,遞三角針及可吸收線縫合10mm切口,臍孔處壓1小紗球,各小切口用創(chuàng)可貼貼好。
2.3 術(shù)后處理
2.3.1 患者處置 術(shù)后第1天訪視患者,觀察病情及恢復(fù)情況,請(qǐng)患者在訪視單上填寫(xiě)意見(jiàn)和提出建議,并請(qǐng)患者簽名,收回訪視單留檔保存;2年內(nèi)隨訪患者有無(wú)妊娠。
2.3.2 器械處理 嚴(yán)格按照儀器和器械要求清洗、消毒、保養(yǎng),以延長(zhǎng)設(shè)備和器械的使用壽命。先用流水清洗器械外表污物,高壓水槍沖洗管腔,拆卸器械各關(guān)節(jié)及部件,將器械擦干后置于多酶液中浸泡10min,超聲清洗機(jī)洗10~30min,再用流水沖洗,仔細(xì)刷洗各部件縫隙,擦干后放入2%戊二醛中浸泡初步消毒30min,消毒畢再用流水沖凈、軟布擦干,空腔器械用高壓氣槍沖干管腔,器械關(guān)節(jié)上油,尖端閉合,放于固定器械柜內(nèi),擺放整齊[5];冷光源導(dǎo)線、攝像頭導(dǎo)線切勿打折、扭曲,擦洗導(dǎo)線動(dòng)作輕柔,平穩(wěn)放置;可耐受高壓滅菌的器械用高壓蒸汽滅菌,不耐高溫的器械用低溫等離子和環(huán)氧乙烷滅菌。
宮腹腔鏡聯(lián)合手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快等特點(diǎn),為診治不孕癥開(kāi)辟了一條行之有效的新途徑。護(hù)理配合重點(diǎn)為做好術(shù)前訪視,完善術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中密切觀察患者病情,保證患者肢體放在功能位,熟悉儀器設(shè)備的性能,積極配合手術(shù)醫(yī)生操作,保證手術(shù)的順利進(jìn)行。
[1]吳桂華,許立紅.宮腔鏡檢查在不孕癥患者中的應(yīng)用及護(hù)理[J].齊魯護(hù)理雜志,2010,16(24):33-34.
[2]王玲.術(shù)前訪視在圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用[J].中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志,2004,20(4):53-54.
[3]盛菊麗.截石位手術(shù)病人防止腓總神經(jīng)損傷的體位安置[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2007,12(7):65-66.
[4]王沂峰.宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥及其防治[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(11):669-670.
[5]姜慧萍.腹腔鏡子宮切除術(shù)的護(hù)理配合[J].護(hù)理與康復(fù),2005,4(4):287-288.