潘君娥，江子芳

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江杭州 310022）

奧沙利鉑是繼順鉑和卡鉑之后的第三代鉑類(lèi)廣譜抗癌藥，主要用于大腸癌和胃癌的治療。奧沙利鉑除神經(jīng)毒性外，還可能出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，包括皮膚紅斑到過(guò)敏性休克等，發(fā)生率為0.15%[1]。變態(tài)反應(yīng)一般發(fā)生在應(yīng)用奧沙利鉑3～5周期時(shí)。發(fā)生機(jī)制目前尚不清楚，有學(xué)者[2]認(rèn)為主要為Ⅰ型超敏反應(yīng)，Ⅱ型超敏反應(yīng)較少見(jiàn)。也有學(xué)者[3]認(rèn)為變態(tài)反應(yīng)發(fā)生在奧沙利鉑靜脈滴注1h至結(jié)束后數(shù)小時(shí)者與體內(nèi)細(xì)胞因子的大量釋放有關(guān)。一旦發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，其致死率比青霉素高[4]，因此必須引起足夠重視。2007年12月至2009年12月，本院化療科對(duì)800例腫瘤患者使用奧沙利鉑，其中35例出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)，現(xiàn)將觀察及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組35例，男20例，女15例；年齡41～69歲，平均55歲；胃癌10例，其中腺癌8例、印戒細(xì)胞癌2例，大腸癌25例，均為腺癌，均經(jīng)組織病理學(xué)確診；治療采用奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱化療方案。第1天，奧沙利鉑85～130mg／m2，加入5%葡萄糖注射液250ml或500ml靜脈滴注，藥液要求在2h內(nèi)輸完；第1～14天，卡培他濱1 000mg／m2口服，2次／d。每3周重復(fù)使用，1個(gè)療程即為1個(gè)周期，胃癌治療4～6個(gè)周期，大腸癌治療6～8個(gè)周期。

1.2 變態(tài)反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng)分度按美國(guó)國(guó)立癌癥研究所（NCI）制定的 NCI（v 3.0）標(biāo)準(zhǔn)[5]。Ⅰ度：一過(guò)性面部潮紅或皮疹，藥物熱＜38°C；Ⅱ度：面部潮紅，皮疹，呼吸困難，藥物熱≥38°C；Ⅲ度：明顯的支氣管痙攣伴或不伴皮疹，血壓下降，出現(xiàn)變態(tài)反應(yīng)相關(guān)性水腫或血管源性水腫；Ⅳ度：出現(xiàn)急性變態(tài)反應(yīng)（急速進(jìn)展的皮疹、呼吸抑制、血管塌陷、休克）；Ⅴ度：死亡。

1.3 結(jié)果 本組在使用奧沙利鉑化療過(guò)程，發(fā)生Ⅰ度變態(tài)反應(yīng)26例，表現(xiàn)面部潮紅和皮疹；Ⅱ度變態(tài)反應(yīng)7例，表現(xiàn)高熱4例、血壓升高3例；Ⅲ度變態(tài)反應(yīng)2例，表現(xiàn)呼吸困難、面色發(fā)紫、喉頭水腫。2例喉頭水腫及26例皮疹發(fā)生在奧沙利鉑治療第3～5周期；4例高熱分別發(fā)生在治療第2、3、7、8周期；3例血壓升高發(fā)生在治療第2、4、7周期。

2 護(hù) 理

2.1 變態(tài)反應(yīng)的預(yù)防 使用奧沙利鉑前對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括腎功能、血常規(guī)及神經(jīng)學(xué)檢查；病史、過(guò)敏史等多種因素能影響奧沙利鉑引起變態(tài)反應(yīng)的發(fā)生率[6]，因此，詢問(wèn)藥物過(guò)敏史及過(guò)敏家族史，尤其是該類(lèi)藥物過(guò)敏史；對(duì)發(fā)生過(guò)奧沙利鉑過(guò)敏的患者，做好過(guò)敏標(biāo)識(shí)，在以后滴注奧沙利鉑前使用抗過(guò)敏藥物和減慢滴注速度，以盡可能增加患者對(duì)奧沙利鉑的耐受，避免因過(guò)敏而放棄含奧沙利鉑的有效化療方案。奧沙利鉑用5%GS配制，用前臨時(shí)配制，配制過(guò)程嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，防止藥液污染，禁止與0.9%氯化鈉注射液、堿性溶液和堿性藥物配伍，禁止與其他藥物混合或與其他藥同時(shí)共用一條輸液通路，杜絕引起變態(tài)反應(yīng)的外界因素。

2.2 變態(tài)反應(yīng)的觀察及護(hù)理

2.2.1 變態(tài)反應(yīng)觀察 準(zhǔn)確識(shí)別奧沙利鉑引起的變態(tài)反應(yīng)，對(duì)早期控制癥狀非常重要。奧沙利鉑滴注過(guò)程常規(guī)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察患者體溫、脈搏、呼吸和血壓，注意有無(wú)口周麻木、喘憋、呼吸急促、窒息感，觀察患者皮膚有無(wú)皮疹。本組2例出現(xiàn)喉頭水腫，1例在滴注奧沙利鉑5min出現(xiàn)四肢麻木和抽搐、吐字不清、呼吸急促，1例在滴注奧沙利鉑后30min突然出現(xiàn)胸悶、氣促、口唇紫紺、煩躁不安、喉部聞及哮鳴音；26例出現(xiàn)皮疹，其中22例滴注奧沙利鉑后20～30min出現(xiàn)散在皮疹，不伴瘙癢，20min后呈片狀，2例滴注奧沙利鉑后5d出現(xiàn)片狀皮疹，不伴瘙癢，2例滴注奧沙利鉑后1h出現(xiàn)皮疹，伴頭面部發(fā)癢及手腳發(fā)麻；3例出現(xiàn)高血壓，2例基礎(chǔ)血壓120／80mmHg，滴注奧沙利鉑后15min血壓升至160／83mmHg，1例基礎(chǔ)血壓135／88mmHg，滴注奧沙利鉑后1h血壓升至180／120mmHg；4例出現(xiàn)高熱。

2.2.2 變態(tài)反應(yīng)護(hù)理

2.2.2.1 喉頭水腫護(hù)理 發(fā)生喉頭水腫時(shí)立即停止靜脈滴注奧沙利鉑，更換液體和輸液器；給予患者平臥位、高流量吸氧，保持呼吸道通暢，防止窒息；遵醫(yī)囑靜脈注射地塞米松10mg，注意保暖；監(jiān)測(cè)生命體征變化，特別是血壓、呼吸頻率及深度、血氧飽和度的變化，并且做好氣管插管和氣管切開(kāi)的準(zhǔn)備工作。本組2例喉頭水腫，分別經(jīng)上述處理5～30min后癥狀緩解，停止使用奧沙利鉑，改其他方案化療。

2.2.2.2 皮疹護(hù)理 患者發(fā)生皮疹后立即停止靜脈滴注奧沙利鉑，更換液體和輸液器，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用異丙嗪、地塞米松針等對(duì)癥處理；指導(dǎo)患者穿寬松、柔軟、低領(lǐng)、棉質(zhì)的衣服；幫助患者修剪指甲，告知忌用手抓、搓、擦皮疹局部，勿用堿性肥皂和刺激性洗滌劑及粗糙毛巾擦洗，保持皮膚清潔，避免損傷皮膚。本組22例經(jīng)使用異丙嗪、地塞米松針后4h皮疹消退，繼續(xù)緩慢靜脈滴注原奧沙利鉑（5～15gtt／min）；2例伴頭面部發(fā)癢且主訴手腳發(fā)麻患者，經(jīng)對(duì)癥處理后10min癥狀緩解，停止使用奧沙利鉑，擇日改其他方案治療；2例患者不伴瘙癢，經(jīng)對(duì)癥處理后2d皮疹消退，繼續(xù)應(yīng)用原方案化療。

2.2.2.3 高熱護(hù)理 據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[7]，滴注奧沙利鉑后出現(xiàn)高熱可能與IL－6和腫瘤壞死因子－α相關(guān)，而且與患者的體質(zhì)有關(guān)。出現(xiàn)高熱立即停止靜脈滴注奧沙利鉑，更換液體和輸液器，根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用異丙嗪、地塞米松針，若體溫下降不明顯，則應(yīng)用吲哚美辛栓劑50～100mg塞肛，囑患者臥床休息，每4h監(jiān)測(cè)體溫1次，并予物理降溫，進(jìn)食清淡、易消化、富含維生素的食物，無(wú)腹水時(shí)每日飲水＞2 500ml，出汗多時(shí)增加飲水量，出汗后及時(shí)更換衣服和床單，保持皮膚清潔，觀察有無(wú)虛脫，按醫(yī)囑補(bǔ)液治療。本組4例患者在對(duì)癥處理后2～3h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，繼續(xù)緩慢靜脈滴注原奧沙利鉑（5～15gtt／min）。

2.2.2.4 高血壓護(hù)理 高血壓較少發(fā)生，但學(xué)者Lee等[8]報(bào)道2例滴注奧沙利鉑后引起惡性高血壓、支氣管痙攣及意識(shí)改變；Larzillere等[9]發(fā)現(xiàn)1例滴注奧沙利鉑后引起高血壓危象。現(xiàn)有研究表明，5－羥色胺在變態(tài)反應(yīng)發(fā)生中起作用[10，11]，而5－羥色胺受體Ⅰ型和Ⅱ型與系統(tǒng)性高血壓有關(guān)，故Lee等推測(cè)奧沙利鉑引起的血壓升高可能與血中5－羥色胺濃度升高有關(guān)[12]。因此，一旦發(fā)現(xiàn)患者血壓比基礎(chǔ)血壓升高，立即停止靜脈滴注奧沙利鉑，更換液體和輸液器，根據(jù)醫(yī)囑給予異丙嗪、地塞米松針、降壓藥物及氧氣吸入等對(duì)癥治療；安慰患者及家屬，告知此反應(yīng)為急性可逆性反應(yīng)[13]，癥狀很快會(huì)緩解，解除思想顧慮，消除不良情緒；飲食上忌暴飲暴食，進(jìn)食清淡、低鹽、低脂飲食，多吃水果與蔬菜，保持大便通暢。本組3例在血壓基本穩(wěn)定后繼續(xù)緩慢靜脈滴注原奧沙利鉑（5～15gtt／min）。

3 小 結(jié)

在使用奧沙利鉑過(guò)程中，盡管患者無(wú)藥物過(guò)敏史或前幾次使用無(wú)反應(yīng)，但變態(tài)反應(yīng)仍可發(fā)生。因此，護(hù)士必須熟悉奧沙利鉑發(fā)生變態(tài)反應(yīng)的臨床癥狀、特點(diǎn)、防治方法和救護(hù)措施，患者用藥期間加強(qiáng)觀察，嚴(yán)格控制輸液速度，發(fā)現(xiàn)患者有變態(tài)反應(yīng)癥狀時(shí)切實(shí)做好急救護(hù)理工作，以確保使用奧沙利鉑的安全。

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