鄭 進(jìn)，王紅利，葉明明，張歡歡，王 瑩

(1.河南職工醫(yī)學(xué)院繼續(xù)教育部，2.河南省人民醫(yī)院 兒科，鄭州450003)

人類猝死(sudden death)起病急、發(fā)展快、預(yù)后差，且絕大多數(shù)發(fā)生在院外。對(duì)于院外猝死現(xiàn)場(chǎng)搶救成功率等問題的調(diào)查或統(tǒng)計(jì)，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道較少，該文對(duì)河南省1 366名急診護(hù)士搶救院外猝死狀況進(jìn)行調(diào)查，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 參加2010年河南省護(hù)理人員培訓(xùn)中心與河南省護(hù)理質(zhì)量控制中心聯(lián)合組織舉辦的河南省急診?？谱o(hù)士培訓(xùn)的學(xué)員，學(xué)員為來自河南省18個(gè)地市各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從事急診工作2 a以上的注冊(cè)護(hù)士。

1.2 方法 所有受試者進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，分期選取同一時(shí)間，一次獨(dú)立完成，當(dāng)場(chǎng)交卷，不記姓名。發(fā)放調(diào)查問卷1 366份，收回有效問卷1 366份，有效率100%。

2 結(jié)果

2.1 搶救成功率 工作期間共搶救猝死患者21 825例，搶救成功609例，搶救成功率2.79%。

2.2 發(fā)病地點(diǎn) 家中15 027例，占68.85%;辦公室2 325 例，占10.65%;其他 4 473 例，占20.49%。2.3 急救反應(yīng)時(shí)間 在1 366名受訪者中，6 min以內(nèi)者403人，占受訪人29.50%;6～10 min以內(nèi)者786人，占受訪人57.54%;10 min以上177人;占受訪人12.96%。

2.4 第一目擊者(First responder)實(shí)施心肺復(fù)蘇(cardiopulmonaryresuscitation，CPR)情況 抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前有第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇者3 793例，存活440例，成功率11.60%。抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前沒有第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇者18 032例，最終存活169例，成功率為 0.93%。

2.5 心臟按壓的部位 1 366名受訪者中，習(xí)慣選擇兩乳頭連線中點(diǎn)者83人，胸骨下切跡上方兩橫指者1 211人，中指末端對(duì)準(zhǔn)患者胸骨上窩旋轉(zhuǎn)90度者19人，根據(jù)病人具體情況而定者53人。

2.6 CPR與自動(dòng)體外除顫器(automatedexternal defibrillation，AED)是否聯(lián)合 單純實(shí)施 CPR者12 246例，復(fù)蘇成功127例，成功率為1.04%;CPR聯(lián)合 AED者 9 579例，復(fù)蘇成功 482例，成功率5.03%。

2.7 人工呼吸與患者性別 非工作期間，遇到同性別猝死患者而現(xiàn)場(chǎng)無法采取任何防護(hù)措施，受訪者愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者668人，占受訪人48.90%，不愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者181人，占受訪人13.25%，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況而定者517人，占受訪人37.85%。非工作期間，遇到異性別的猝死患者而現(xiàn)場(chǎng)無法采取任何防護(hù)措施，受訪者愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者370人，占受訪人27.09%，不愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者423人，占受訪人31.19%，根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況而定者573人，占受訪人41.95%。

3 分析與討論

3.1 搶救成功率 心臟驟停的生存率在5% ～60%之間［1］。美國(guó)每年發(fā)生猝死約45萬至1 814萬人次，能到達(dá)醫(yī)院且存活出院者不到5%［2］。美國(guó)西部城市西雅圖(Seattle)自20世紀(jì)70年代開始，先后搶救了5 120例院外猝死患者，復(fù)蘇成功至康復(fù)出院者達(dá)28.9［3］。目前我國(guó)每年大約有180萬心源性猝死患者，而我國(guó)院外心臟驟?；颊叩纳媛噬胁坏?%。上海醫(yī)療救護(hù)中心統(tǒng)計(jì)資料顯示，1999年搶救猝死患者4 374名，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功59名，現(xiàn)場(chǎng)復(fù)蘇成功率為1.35%，最后康復(fù)出院僅1名［4］。章亞平等報(bào)道146例院外猝死，院外復(fù)蘇成功1例，成功率為0.54%［5］，陳鋒等報(bào)道116例院外猝死，院外復(fù)蘇有效5例，但最終轉(zhuǎn)運(yùn)至醫(yī)院急診室后死亡［6］。本調(diào)查顯示，現(xiàn)場(chǎng)搶救成功率2.79%，稍高于其他文獻(xiàn)報(bào)道的比率，但不排除有不客觀的因素存在，因?yàn)槟壳拔覈?guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制下，在很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者搶救成功率與醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)濟(jì)效益掛鉤，同時(shí)也涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)護(hù)人員的聲譽(yù)和榮譽(yù)等問題。

3.2 發(fā)病地點(diǎn) 美國(guó)心源性猝死患者約70%發(fā)生在院外。我國(guó)心源性猝死患者約90%發(fā)生在院外。北京1990年1月～1994年5月?lián)尵鹊拟啦±校l(fā)病地點(diǎn)以家庭為主，為87.80%［7］。本調(diào)查顯示，猝死發(fā)生在家中15 027例，占猝死總?cè)藬?shù)68.85%，與其他文獻(xiàn)報(bào)道接近。因此，醫(yī)務(wù)工作者務(wù)必把院前急救的陣地前移至家庭。筆者建議，每一位公民，結(jié)婚時(shí)都應(yīng)接受現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇等院前急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)，無論男女，婚后都應(yīng)承擔(dān)對(duì)配偶、子女等家庭成員的責(zé)任，安全與健康當(dāng)屬首要責(zé)任［8］。

3.3 急救反應(yīng)時(shí)間 急救反應(yīng)時(shí)間是指急救人員自接到求救電話至抵達(dá)事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)所需要的時(shí)間。一些發(fā)達(dá)國(guó)家的急救反應(yīng)時(shí)間分別為:丹麥小于3 min，日本約3 min，美國(guó)4 ～6 min，俄羅斯平均4 ～6 min，英國(guó)8 min，德國(guó)7 ～10 min，由此可知:世界上有反應(yīng)時(shí)間在5 min以內(nèi)的國(guó)家或地區(qū)［9］?？偟膩碇v，受諸多因素影響，我國(guó)的急救反應(yīng)時(shí)間較長(zhǎng)，李艾娥等對(duì)湖北省11個(gè)地級(jí)城市急救醫(yī)療服務(wù)體系2007～2008年急救服務(wù)情況調(diào)查顯示，襄樊等(上海急救模式)的急救反應(yīng)時(shí)間為11 min，黃石等(重慶急救模式)急救反應(yīng)時(shí)間為13 min，荊門等(廣州急救模式)急救反應(yīng)時(shí)間14 min［10］上海市寶山區(qū)醫(yī)療急救中心2005年救治的道路交通傷1 061例，僅73 例(6.88%)急救人員在5 min 內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)［11］;本調(diào)查1 366名受訪者中，急救反應(yīng)時(shí)間平均6 min以內(nèi)者為29.50%，6 ～10 min 以內(nèi)者 57.54%，10 min以上者12.96%。

縮短急救反應(yīng)時(shí)間，可以提高猝死的搶救成功率。從政府到各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如果能夠集思廣益，深挖潛力，也一定能最大限度地縮短急救反應(yīng)時(shí)間。國(guó)外一些國(guó)家實(shí)施的社區(qū)復(fù)蘇培訓(xùn)計(jì)劃(community resuscitation program，CPR)［12］，可以有效縮短急救反應(yīng)時(shí)間。河南省鄭州市1999年探索推行“片醫(yī)模式”，建立了由社區(qū)醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心提供的初級(jí)診療網(wǎng)絡(luò)和分流體系，2010年11月7日，來自國(guó)家醫(yī)改辦、發(fā)改委、衛(wèi)生部和全國(guó)各地的社區(qū)衛(wèi)生專家及代表，在首屆全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合改革實(shí)踐論壇暨鄭州市“片醫(yī)負(fù)責(zé)制”服務(wù)模式交流大會(huì)上，普遍稱贊鄭州“片醫(yī)”是全國(guó)社區(qū)衛(wèi)生建沒的一個(gè)創(chuàng)舉，并決定向全國(guó)推。近年來，我國(guó)汽車工業(yè)發(fā)展迅猛，交通擁堵逐步成為社會(huì)問題，是延長(zhǎng)急救反應(yīng)時(shí)間的重要因素之一，“片醫(yī)”往往距離猝死現(xiàn)場(chǎng)最近，而且駕駛的是電動(dòng)自行車或電動(dòng)摩托車，能夠在最短時(shí)間內(nèi)抵達(dá)猝死現(xiàn)場(chǎng)。我們應(yīng)當(dāng)加大對(duì)“片醫(yī)”急救知識(shí)與技能的培訓(xùn)力度，使“片醫(yī)”逐步成為院外急救的重要力量，更加有效地縮短急救反應(yīng)時(shí)間。

3.4 第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇情況 第一目擊者是指第一位抵達(dá)急病或受傷現(xiàn)場(chǎng)，接受過救護(hù)訓(xùn)練且獲得相關(guān)證書的人員。第一目擊者提供的救護(hù)非常重要，因?yàn)樗麄兡軌虬盐兆⌒奶粑Ｖ棺畛醯臄?shù)分鐘黃金時(shí)間。院前和急診科急救復(fù)蘇效果均顯示出第一目擊者急救的作用，均以有第一目擊者急救組患者生存率為高［13］。梁實(shí)在深圳市1 630例急診心肺復(fù)蘇發(fā)現(xiàn)，第一目擊者急救312例(22.25%)，有第一目擊者急救高于上海的0.76% ～4.88%，接近了國(guó)外發(fā)達(dá)城市20.6% ～32.0%的水平。有目擊者急救者搶救成功率17，95%，顯著高于無第一目擊者急救11.34%［14］。該研究結(jié)果顯示，抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇情況成功率11.60%，沒有第一目擊者實(shí)施心肺復(fù)蘇者成功率為0.93%，可見第一目擊者在現(xiàn)場(chǎng)急救中的地位和重要性，擴(kuò)大第一目擊者隊(duì)伍是提高猝死患者生存率的重要舉措之一。

3.5 心臟按壓部位 目前有關(guān)教科書和文獻(xiàn)資料顯示，心臟按壓位置的定位有3種，第一種:雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)。第二種:施救者示、中指向兩側(cè)肋弓交匯處滑移，中指尖以患者胸骨下切跡為定位標(biāo)志。第三種:施救者中指尖對(duì)準(zhǔn)患者胸骨上凹，以掌根為軸順時(shí)針旋轉(zhuǎn)90度。本調(diào)查結(jié)果顯示，選擇第二種方法者居第一位，占被訪人數(shù)的88.65%，雖然這種方法比較復(fù)雜，急診護(hù)士仍習(xí)慣選擇該定位法，因?yàn)榧痹\護(hù)士具備人體解剖知識(shí)。筆者建議①非醫(yī)學(xué)專業(yè)人士宜選擇雙側(cè)乳頭連線中點(diǎn)或中指對(duì)準(zhǔn)患者胸骨上凹手掌旋轉(zhuǎn)90度的方法定位，因?yàn)檫@兩種方法不需要解剖學(xué)基礎(chǔ)。②腹部肥胖及孕婦患者不適宜第二種方法。

3.6 AED與CPR是否聯(lián)合 AED救治院外心臟驟停具有里程碑意義，如在院外現(xiàn)場(chǎng)既不做CPR，也無AED，患者存活率幾乎為0;僅使用CPR，無或未使用AED，患者存活到達(dá)醫(yī)院的幾率為5%，在美國(guó)嚴(yán)格訓(xùn)練的臨床試驗(yàn)社區(qū)為8%，而CPR聯(lián)合AED，社區(qū)心臟驟?；颊叽婊畹结t(yī)院的幾率達(dá)33%，機(jī)場(chǎng)為50%，賭場(chǎng)為74%［15］。該研究結(jié)果顯示，單純實(shí)施CPR者12 246例，復(fù)蘇成功127例，成功率為1.04%;CPR聯(lián)合AED者9 579例，復(fù)蘇成功482例，成功率5，03%。在我國(guó)，心臟除顫技術(shù)通常由專業(yè)人員掌握，除顫器放在醫(yī)院的急診科、ICU、手術(shù)室等專業(yè)科室，而心臟驟停絕大多數(shù)發(fā)生在院外，因此，必須把實(shí)施AED的權(quán)利向非專業(yè)的大眾轉(zhuǎn)移，在學(xué)校、賓館、車站、機(jī)場(chǎng)等公共場(chǎng)所配置AED。

3.7 人工呼吸與患者性別 該調(diào)查結(jié)果顯示，在非工作期間，遇到同性別的猝死病人而現(xiàn)場(chǎng)無法采取任何防護(hù)措施的條件下，受訪者愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者668人，占受訪人48.90%，遇到異性別的猝死病人而現(xiàn)場(chǎng)無法采取任何防護(hù)措施的條件下，受訪者愿意實(shí)施口對(duì)口人工呼吸者370人，占受訪人27.09%，二者相差21.81%，說明急診護(hù)士在非工作期間為異性患者提供口對(duì)口人工呼吸時(shí)存在心理障礙。

［1］葉任高.內(nèi)科學(xué)［M］.第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:227.

［2］Rea TD，Pearce RM，Reghunathan TE，et a1..Incidence Of out-ofhospital cardiac arrest［J］.Am J Cardi01，2004，93:1 455-1 460.

［3］李宗浩.首席專家李宗浩談急救［M］.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2008:8.

［4］胡大一.推動(dòng)自動(dòng)體外除顫器應(yīng)用［EB/0L］.http:∥WWW.chinaheart.cn，2008-06-17.

［5］章亞平.186例院外猝死分析與急救干預(yù)［J］.中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2010，19(6):661.

［6］陳 鋒.福建省急救中心116例院前猝死的流行病學(xué)研究［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2010，30(3):278.

［7］郭樹彬.普及急診急救技能以加強(qiáng)院前急救醫(yī)療服務(wù)體系［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2005，2(2):580.

［8］鄭 進(jìn).汶川地震后對(duì)我國(guó)院前急救若干伺題的探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)，2009，29(3):274.

［9］何忠杰.白金十分鐘—急救技術(shù)普及篇［M］.北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2008:161.

［10］李艾娥.湖北省地級(jí)城市急救體系發(fā)展方向的探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2009;29(7):667.

［11］邱 勇.交通事故傷1061例院前急救探討［J］.中國(guó)急救醫(yī)學(xué)2008;11(5):884.

［12］王吉耀.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:236.

［13］阿 記.急救心肺復(fù)蘇效果的單因素分析［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)學(xué)2010;17(6):160-161.

［14］梁 實(shí).深圳市急診心肺復(fù)蘇1630例分析［EB/OL］.http://www.emss.cn，05/14/2010.

［15］胡大一.推動(dòng)自動(dòng)體外除顫器應(yīng)用［EB/OL］.http://www.chinaheart.cn，06/17/2008.