徐國(guó)梅 周亞昭

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科,江蘇南京 210008)

美國(guó)圍手術(shù)期護(hù)理流程管理見(jiàn)聞與啟迪

徐國(guó)梅 周亞昭

(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉手術(shù)科,江蘇南京 210008)

圍手術(shù)期 流程管理 護(hù)理見(jiàn)聞

筆者于2009年7～12月在美國(guó)弗吉尼亞大學(xué)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心進(jìn)行了為期半年的護(hù)理理論學(xué)習(xí)和臨床實(shí)踐,重點(diǎn)是圍手術(shù)期患者的護(hù)理。圍手術(shù)期是圍繞手術(shù)的一個(gè)全過(guò)程,從病人決定接受手術(shù)治療開(kāi)始,到手術(shù)治療直至基本康復(fù) ,包含手術(shù)前、手術(shù)中及手術(shù)后的一段時(shí)間。具體是指從確定手術(shù)治療時(shí)起,直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止,時(shí)間約在術(shù)前5～7 d至術(shù)后7～12 d。弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院的平均住院日在2007～2008年的數(shù)據(jù)顯示是5.89 d。這里的圍手術(shù)期護(hù)理流程管理給我們留下了深刻的印象,現(xiàn)介紹如下。

1 醫(yī)院簡(jiǎn)介

由時(shí)任美國(guó)第三任總統(tǒng)托馬斯?杰斐遜于1819年創(chuàng)建的弗吉尼亞大學(xué)是一所全美最優(yōu)秀的高等學(xué)府之一。其中的醫(yī)學(xué)院是美國(guó)歷史上第十所醫(yī)學(xué)院,于1825年創(chuàng)建,在此基礎(chǔ)上發(fā)展成現(xiàn)今聞名的集醫(yī)療、教學(xué)、科研為一體的學(xué)術(shù)醫(yī)療中心。美國(guó)新聞與世界報(bào)導(dǎo)評(píng)述:這個(gè)學(xué)術(shù)醫(yī)療中心有美國(guó)最優(yōu)秀的醫(yī)生及良好的醫(yī)療環(huán)境,不僅是美國(guó)最佳的醫(yī)院之一,并且也是頂尖的教學(xué)醫(yī)院之一。醫(yī)療中心是以弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院為中心的健康網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。主體是醫(yī)院,結(jié)合周邊的初級(jí)衛(wèi)生保健診所以及?？圃\所。病人來(lái)源于夏洛茨維市當(dāng)?shù)亍|南部各州以及全世界。

2 圍手術(shù)期護(hù)理流程管理

2.1 麻醉評(píng)估門診(Pre-Anesthesia Evaluation and Testing Center)

2.1.1 人員組成 這是一個(gè)護(hù)理門診,開(kāi)診的護(hù)士要求具備碩士學(xué)位或者是在心臟學(xué)、麻醉學(xué)方面有一定工作經(jīng)歷的護(hù)理專家。

2.1.2 工作流程 手術(shù)醫(yī)生開(kāi)出手術(shù)醫(yī)囑后,病人持醫(yī)囑單至麻醉評(píng)估門診。護(hù)士整理病史,進(jìn)行麻醉評(píng)估,包括心肺功能、氣道情況、手術(shù)史等;有否血液系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等合并癥;血壓、血糖控制水平;藥物服用情況,是否需要停用某些藥物(如利血平)等;完善各項(xiàng)術(shù)前檢查。向病人解釋手術(shù)應(yīng)采取的麻醉方式,讓病人充分了解麻醉,以減輕擔(dān)心麻醉問(wèn)題而出現(xiàn)的焦慮不安情緒,并向病人提供麻醉及手術(shù)相關(guān)的術(shù)前指導(dǎo)和健康宣教。對(duì)于合并癥控制不理想的病人,邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,以調(diào)整治療方式和藥物劑量,宗旨是使病人以最佳的狀態(tài)接受手術(shù)。評(píng)估結(jié)束后,病人即可離開(kāi)。在安排好手術(shù)日期后會(huì)有專人電話通知病人。手術(shù)前一日再次電話確認(rèn)手術(shù)時(shí)間,并提醒病人做術(shù)前準(zhǔn)備等注意事項(xiàng)。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備門診(Surgical Admission Suite)手術(shù)日,病人在手術(shù)開(kāi)始前2 h到入院處登記,并在手術(shù)等待區(qū)等候手術(shù)。護(hù)士在接到手術(shù)室通知后,到手術(shù)等待區(qū)將病人接到術(shù)前準(zhǔn)備門診(家屬可陪同)。在這里,護(hù)士為病人完成一系列相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備,包括:身份確認(rèn)、更衣、保暖、建立靜脈通路、確認(rèn)過(guò)敏史、備血等。巡回護(hù)士確認(rèn)病人身份。手術(shù)醫(yī)生確認(rèn)病人并標(biāo)記手術(shù)部位。麻醉醫(yī)生確認(rèn)病人、確認(rèn)麻醉準(zhǔn)備情況、給予術(shù)前用藥等。完成這一系列準(zhǔn)備后,由麻醉醫(yī)生將病人接至手術(shù)室。

2.3 手術(shù)室(Operating Room) 巡回護(hù)士在病人進(jìn)室前調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度,手術(shù)床常規(guī)鋪設(shè)恒溫水毯、水凝膠墊、毛毯,病人進(jìn)室后給予溫?zé)崦焊采w保暖。配合麻醉醫(yī)生進(jìn)行氣管插管、麻醉穿刺等。擺放手術(shù)體位:最大限度地保證病人的舒適與安全;有利于暴露手術(shù)野,方便術(shù)者操作;對(duì)呼吸、循環(huán)影響最小;不使肢體過(guò)度牽拉或壓迫而受損;肢體用托架支托防止懸空。常規(guī)于消毒前給予暖風(fēng)毯覆蓋非手術(shù)區(qū)域保暖,非下肢手術(shù)給予SCD壓力抗栓泵預(yù)防深靜脈血栓。手術(shù)開(kāi)始后,巡回護(hù)士密切觀察病人的反應(yīng),及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的不適或意外情況,防止并發(fā)癥的發(fā)生,確保病人安全。仔細(xì)清點(diǎn)并完成各項(xiàng)記錄。手術(shù)結(jié)束前30 min通知恢復(fù)室做好接病人的準(zhǔn)備。

2.4 麻醉后恢復(fù)室(Post-Anesthesia Care Unit)病人手術(shù)結(jié)束,拔除氣管插管后,由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、巡回護(hù)士共同護(hù)送至恢復(fù)室。手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生向值班醫(yī)生和護(hù)士交班,并交代觀察麻醉后生命體征的范圍以及轉(zhuǎn)出計(jì)劃?；謴?fù)室護(hù)士建立常規(guī)監(jiān)測(cè):心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度,給予保暖,檢查傷口、引流管并記錄。評(píng)估病人的重點(diǎn)是疼痛評(píng)估。病人若有椎管內(nèi)止痛,會(huì)有專門的鎮(zhèn)痛醫(yī)生來(lái)管理。醫(yī)生可設(shè)置計(jì)量限制值,病人可自己通過(guò)給藥按鈕來(lái)給藥,但是不會(huì)超過(guò)醫(yī)生的限制值。護(hù)士每小時(shí)記錄一次用藥量,以評(píng)估止痛效果,及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系調(diào)節(jié)劑量。這里有值班的麻醉醫(yī)生,可以隨時(shí)解答護(hù)士的疑問(wèn)。病人平穩(wěn)后,查看病區(qū)床位(全院聯(lián)網(wǎng))準(zhǔn)備好后,護(hù)士護(hù)送病人回病房。

2.5 重癥監(jiān)護(hù)室與病房 若病人的情況需要進(jìn)ICU觀察過(guò)渡,則在手術(shù)結(jié)束后,護(hù)士、醫(yī)生共同護(hù)送病人至ICU。護(hù)士參照臨床路徑的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程來(lái)管理照顧病人。在病情恢復(fù)達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)后轉(zhuǎn)入普通病房。護(hù)士繼續(xù)按照臨床路徑來(lái)護(hù)理病人,每天都有明確的康復(fù)目標(biāo)。由于術(shù)前病人接受了門診給予的健康教育,他們清楚了解每天的康復(fù)計(jì)劃,積極地參與、配合治療和護(hù)理。所以即使創(chuàng)傷很大的手術(shù)也可以很快恢復(fù),大大減少了住院時(shí)間。

3 啟迪與思考

弗吉尼亞大學(xué)醫(yī)院圍手術(shù)期護(hù)理流程管理在很大程度上減少了該院的平均住院日,降低了醫(yī)療費(fèi)用,醫(yī)療資源得到了充分利用?？s短住院日,減輕患者負(fù)擔(dān),提高醫(yī)療設(shè)備利用率,是近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療界一直高喊的口號(hào)。如何接近和達(dá)到這個(gè)目標(biāo),美國(guó)醫(yī)院的做法也許可以給我們一些啟迪:(1)手術(shù)前病人不需住院,所有的術(shù)前準(zhǔn)備以及檢查在門診完成,避免無(wú)效住院日;(2)合理有效地使用臨床路徑,在美國(guó)幾乎所有的手術(shù)都有相應(yīng)的臨床路徑,以及與之相配套的標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)囑、護(hù)理常規(guī);護(hù)士是病房的主體,工作獨(dú)立性增強(qiáng),不再僅僅依賴醫(yī)生的醫(yī)囑;(3)重視術(shù)前健康宣教,病人術(shù)前接受了系統(tǒng)的健康宣教,包括術(shù)前準(zhǔn)備和詳細(xì)的術(shù)后康復(fù)計(jì)劃等;在術(shù)后恢復(fù)期間,護(hù)士按照臨床路徑護(hù)理病人,病人自身能夠主動(dòng)地參與到康復(fù)治療護(hù)理中來(lái);(4)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的重要性,注冊(cè)護(hù)士、護(hù)士助理、物理治療師、運(yùn)動(dòng)治療師、呼吸治療師、營(yíng)養(yǎng)師等組成一個(gè)強(qiáng)大的康復(fù)團(tuán)隊(duì),各司其職,給予病人全方位的照顧;在重癥監(jiān)護(hù)病房即有運(yùn)動(dòng)治療師協(xié)助病人床上運(yùn)動(dòng),轉(zhuǎn)入普通病房后,運(yùn)動(dòng)治療師會(huì)根據(jù)每天的康復(fù)計(jì)劃協(xié)助病人下床活動(dòng),故病人可以盡快地恢復(fù)自理能力;(5)社區(qū)醫(yī)療的有效支持。病人在病情恢復(fù)出院后,醫(yī)生推薦或病人自己選擇家庭護(hù)理中心,中心的護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑上門提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù),如傷口護(hù)理、拆線、康復(fù)鍛煉等。病人可以舒適地在家人的陪伴下逐漸康復(fù)。有這樣可靠的社區(qū)醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)來(lái)負(fù)責(zé)后期的照護(hù),大大減少了臨床的后顧之憂。

合理有效的流程設(shè)計(jì)和管理可以帶來(lái)很大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。一方面,平均住院日的縮短,可以降低醫(yī)療費(fèi)用,減輕患者負(fù)擔(dān),提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)的滿意度,產(chǎn)生可觀的社會(huì)效益。另一方面,平均住院日的縮短,還可以增加床位使用率,提高醫(yī)療資源利用率,降低醫(yī)療成本,潛在提升醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

Peri-operation period Procedure management Nursing knowledge

徐國(guó)梅(1982-),女,江蘇淮安,本科,主管護(hù)師,護(hù)士長(zhǎng),從事臨床護(hù)理管理及教學(xué)工作

R471;R472.3

C

1002-6975(2011)16-1502-02

2011-03-17)