高護(hù)社 毛萬(wàn)興 白志強(qiáng) 郝佳凱

股骨粗隆間骨折是一種老年人較常見(jiàn)的下肢骨折。近年來(lái)，隨著人均壽命的延長(zhǎng)和社會(huì)活動(dòng)的增加，該骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)。以往治療多采用保守治療，時(shí)間長(zhǎng)，合并癥如肺炎、肺栓塞、褥瘡、泌尿系感染等對(duì)老年人是致命的，病死率高達(dá)15% ～20%［2］。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，現(xiàn)越來(lái)越多能耐受手術(shù)的患者接受了手術(shù)治療，以期減少并發(fā)癥提高生活質(zhì)量。我院2004年10月至2010年10月應(yīng)用動(dòng)力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折45例，獲得滿(mǎn)意效果。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組45例，男29例，女16例;年齡60～84歲，平均年齡72歲。致傷原因:交通傷5例，其余均為行走或上下樓梯滑倒或踩空摔傷。骨折Evans分型［3］，Ⅰ型14例，Ⅱ型例19，Ⅲ型例9，Ⅳ型3例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～6 d，平均3 d。合并高血壓病15例，冠心病及心梗6例，慢性支氣管炎10例，糖尿病11例，腦梗死后遺癥3例。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)皮牽引、脛骨結(jié)節(jié)牽引或股骨髁上牽引1～6 d，內(nèi)科疾病請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診協(xié)助處理。采用硬膜外麻醉或腰麻麻醉，患者仰臥位，傷側(cè)臀部用一小枕墊高，取股骨上段外側(cè)切口進(jìn)入，直視下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位，復(fù)位后由助手維持牽引，并用1～2枚克氏針做臨時(shí)固定，沿股骨頸前方鉆1根克氏針以固定前傾角，在大粗隆下2～3 cm處用導(dǎo)針角度定位器將1枚導(dǎo)針鉆入股骨頸，導(dǎo)針需在放射科透視機(jī)或C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下定位，使其位于股骨頸中心或稍偏下，然后用組合絞刀開(kāi)孔，用絲錐攻絲，如骨質(zhì)疏松明顯則可不攻絲，以免引起內(nèi)固定不穩(wěn)定。擰入粗紋髖螺釘，上套筒鋼板，擰骨螺釘及尾螺釘固定穩(wěn)定，傷口內(nèi)置引流管1根，24～48 h后拔出。

1.3 術(shù)后處理 預(yù)防性使用抗生素、鎮(zhèn)痛藥，輸液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和維生素等。術(shù)后第2天可在床上坐起，活動(dòng)傷肢關(guān)節(jié)，1周后可坐在床邊練習(xí)膝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)，12～14 d拆線(xiàn)，2～3周后扶雙拐傷肢不負(fù)重下地或坐輪椅活動(dòng)，8～12周攝X線(xiàn)片見(jiàn)骨折愈合后，傷肢逐漸開(kāi)始進(jìn)行負(fù)重活動(dòng)。

1.4 療效評(píng)價(jià) 按照吳海英等［1］療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu):無(wú)患髖疼痛，功能正常，頸干角大于120°，下肢無(wú)外旋和內(nèi)翻短縮;良:患髖偶有疼痛，功能基本正常，頸干角約110°，下肢輕微外旋，內(nèi)翻短縮小于1 cm;差:患髖疼痛，頸干角小于100°，下肢外旋，內(nèi)翻短縮＞2 cm。

2 結(jié)果

本組45例均得到隨訪(fǎng)，4～24個(gè)月，無(wú)1例傷口感染，骨折全部愈合，無(wú)髖內(nèi)翻發(fā)生，骨折愈合時(shí)間3～6個(gè)月，平均4個(gè)月。本組有1例股骨頭頸切穿二次手術(shù)，1例在術(shù)后第1周出現(xiàn)急性心肌梗塞，經(jīng)搶救治愈。本組患者優(yōu)30例，良13例，差2例，優(yōu)良率95.6%。

3 討論

3.1 高齡老年患者由于多存在骨質(zhì)疏松，外傷后極易導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。保守牽引治療要獲得良好的復(fù)位和可靠的固定非常困難，且需長(zhǎng)期臥床，老年患者常合并有心腦血管及肺部等疾患，并發(fā)癥多，死亡率相對(duì)較高。對(duì)于能耐受手術(shù)的老年患者應(yīng)盡早爭(zhēng)取手術(shù)治療，減少因長(zhǎng)期臥床而致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡和深靜脈血栓形成等嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥［4］。我們認(rèn)為對(duì)于老年股骨粗隆間骨折患者除危重患者外，高齡合并內(nèi)科疾病不是手術(shù)禁忌證，請(qǐng)內(nèi)科相關(guān)專(zhuān)業(yè)會(huì)診協(xié)助處理應(yīng)盡早手術(shù)。早期手術(shù)既有利于骨折復(fù)位及固定，又可以預(yù)防各種并發(fā)癥，降低病死率。

3.2 應(yīng)用DHS內(nèi)固定的關(guān)鍵是鉆入股骨頸的導(dǎo)針角度及位置要正確，位于股骨頸正側(cè)位的中心或稍偏下。若導(dǎo)針角度過(guò)大或偏小，則在擰入粗紋髖螺釘，上套筒鋼板后，鋼板不能與骨干相貼，如果勉強(qiáng)擰入骨螺釘，可出現(xiàn)骨折處向內(nèi)或外張開(kāi)，影響骨折愈合。所以鉆入導(dǎo)針前應(yīng)在股骨頸前面鉆1根克氏針于股骨頭內(nèi)，以確定前傾角，鉆入導(dǎo)針應(yīng)在放射科透視機(jī)或C型臂X線(xiàn)機(jī)透視下用導(dǎo)針角度定位器固定角度并保持前傾角鉆入。必要情況下可切開(kāi)前方關(guān)節(jié)囊，用手指摸清股骨頸前面及上下面，憑手感鉆入導(dǎo)針。粗螺紋髖螺釘擰入的深度要合適，一般距股骨頭皮質(zhì)下1～1.5 cm，螺釘尾端在套筒內(nèi)位置要合適，太深與尾加壓螺釘連接太少，術(shù)后易出現(xiàn)脫出套筒，太淺則起不到靜力加壓作用［5］。對(duì)粉碎不穩(wěn)定的粗隆間骨折，對(duì)于大塊骨折塊，復(fù)位后用拉力螺釘、鋼絲或可吸收縫線(xiàn)固定，盡量恢復(fù)骨皮質(zhì)的完整性，使不穩(wěn)定骨折變?yōu)榉€(wěn)定。對(duì)老年股骨粗隆間骨折，術(shù)中不主張對(duì)骨折加壓，加壓可能使粗紋髖螺釘松動(dòng)，同時(shí)也可能造成骨折塊移位。

3.3 DHS適應(yīng)大多數(shù)粗隆間骨折，通過(guò)動(dòng)力髖螺釘?shù)幕瑒?dòng)加壓作用和側(cè)方DHS鋼板使股骨頭、頸部與股骨干固定為一體，并具有加壓和滑動(dòng)雙重功能，具有早期活動(dòng)和負(fù)重的優(yōu)點(diǎn)，其設(shè)計(jì)符合股骨上段生物力學(xué)特點(diǎn)。在利用DHS內(nèi)固定進(jìn)行股骨粗隆間骨折治療時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格篩選適應(yīng)證，對(duì)于Ⅳ型的患者應(yīng)慎用，而對(duì)于Ⅴ型的患者應(yīng)禁用。

綜上所述，DHS內(nèi)固定具有滑動(dòng)加壓、結(jié)構(gòu)牢固、動(dòng)靜加壓、復(fù)位準(zhǔn)確、固定牢固的特點(diǎn)，在肢體負(fù)重狀態(tài)下，使骨折斷端緊密接觸，為患者早期活動(dòng)提供有利條件，是一種治療老年股骨粗隆間骨折可靠的內(nèi)固定方法。

1 吳海英，李源.用DHS治療股骨粗隆間骨折的體會(huì).醫(yī)藥論壇雜志，2008，2:73.

2 Canale ST，Daugherty K，Jones L，et al.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué).盧世璧，王繼芳，陳繼營(yíng)，等譯.第9版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001.2132-2158.

3 胥少汀，葛寶豐，徐印坎主編.實(shí)用骨科學(xué).第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2002.677-678.

4 王剛，陳凱寧，陳濱，等.動(dòng)力髖螺釘在治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療中的應(yīng)用價(jià)值.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，8:701-705.

5 劉德云.動(dòng)力髖螺釘治療股骨粗隆間骨折.實(shí)用骨科雜志，2008，14:21-22.