植少娟 劉和菊 袁 碧

多數(shù)腫瘤患者經(jīng)過正規(guī)的手術(shù)、放療、化療后回到家中轉(zhuǎn)入社區(qū)治療?？拱┲委煹拈g歇期或康復(fù)期、不宜繼續(xù)化療的腫瘤患者均在家中度過，患者和家屬對出院后的康復(fù)護(hù)理及注意事項比較關(guān)注［1］，通過全面、有效的社區(qū)家庭護(hù)理，最大限度地滿足腫瘤患者對護(hù)理服務(wù)的需求，使患者減輕痛苦，延長生命，正視疾病，有利于社區(qū)癌癥患者的心理功能及社會功能的恢復(fù)，提高其生存質(zhì)量及生活質(zhì)量?，F(xiàn)就我科近5年來的喉咽腫瘤人群的社區(qū)家庭護(hù)理總結(jié)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者98例，男68例，女30例。年齡31～93歲，平均59.3歲。選自2005年1月 ～2009年12月，經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)確診為喉及喉咽部惡性腫瘤的患者。條件如下:(1)完成階段性治療，包括出院的康復(fù)期患者。(2)手術(shù)后，放/化療間歇期，仍需要進(jìn)一步治療和善后護(hù)理，已出院患者。(3)癌癥中晚期，因經(jīng)濟(jì)或社會等原因，選擇院外治療的患者。(4)患者家屬理解并接受家庭護(hù)理。(5)醫(yī)院開展對患者的隨訪服務(wù)。

1.2 方法 對喉咽腫瘤患者開展社區(qū)家庭護(hù)理，對患者及社區(qū)家庭護(hù)理人員進(jìn)行技術(shù)和心理指導(dǎo)，包括死亡教育、思想交流、常見癥狀的處理、護(hù)理要點及相應(yīng)的自我保健知識。建立個人檔案資料，包括人口學(xué)資料、疾病診斷、病情、治療及醫(yī)療費支付方式等情況，進(jìn)行生理、心理、社會行為護(hù)理，對其康復(fù)狀況進(jìn)行綜合評價。

2 社區(qū)家庭護(hù)理的內(nèi)容

2.1 創(chuàng)造良好的環(huán)境 創(chuàng)造一個讓患者感覺舒適及安全的環(huán)境，包括周圍環(huán)境和心理環(huán)境。盡量安排患者與家人同住，

避免獨居情況，讓患者感受更多的愛與關(guān)懷;房間設(shè)置上，日常物品固定放置，注意環(huán)境安靜，以免影響患者身心健康。保持房間清潔，空氣新鮮，消毒情況及通風(fēng)良好，溫濕度適宜。

禁止吸煙，避免異味刺激，有利于患者康復(fù)。

2.2 加強基礎(chǔ)護(hù)理 指導(dǎo)患者口腔清潔衛(wèi)生，予復(fù)方甲硝唑漱口液或淡鹽水勤含漱，增加舒適感。吞咽困難或不能自行漱口的患者，可由社區(qū)護(hù)士進(jìn)行口腔護(hù)理。晚期腫瘤患者應(yīng)定時洗澡或擦浴，保持皮膚清潔，協(xié)助翻身叩背，避免壓瘡的發(fā)生及肺部感染。

2.3 飲食護(hù)理干預(yù) 指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高維生素、高蛋白、高鐵鋅及易消化的飲食，輔以助消化藥，忌食辛辣、酒及油炸、干硬食品，細(xì)嚼慢咽，少食多餐，必要時給予鼻飼、胃飼流質(zhì)飲食，指導(dǎo)家屬熟練操作及注意事項，或予胃腸外靜脈高營養(yǎng)等治療，保證基礎(chǔ)營養(yǎng)需要。鼓勵放化療后患者多飲水，保持口腔黏膜濕潤，減輕放化療毒副反應(yīng)。對不能下床的患者用棉被墊起坐位，協(xié)助就餐，對于不能坐位者，可采用側(cè)位進(jìn)食［2，3］。采用中藥扶正祛邪，增強患者體質(zhì)，減輕癥狀，緩和放療或化療的毒副反應(yīng)，有助于手術(shù)后調(diào)理和預(yù)防復(fù)發(fā)。

2.4 放療的護(hù)理 根據(jù)放療后全身或局部的急慢性反應(yīng)癥狀，指導(dǎo)對癥護(hù)理。對急性黏膜反應(yīng)所引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、鼻咽干燥等，可通過口腔護(hù)理、霧化吸入、局部噴藥等措施來減輕或消除;對于干性皮膚反應(yīng)，可涂擦滑石冰片或無刺激性軟膏;對于濕性皮膚反應(yīng)保持局部清潔、干燥;如已破潰，可局部敷抗生素，促進(jìn)痊愈;出現(xiàn)骨髓抑制，周圍血象下降時，應(yīng)采取保護(hù)性隔離措施，避免發(fā)生感染;對于因唾液腺損傷而引起的持續(xù)性口干、咀嚼肌及顳頜關(guān)節(jié)纖維化而引起的張口困難、頸部關(guān)節(jié)肌肉纖維化而引起的頸部活動受限等慢性、遠(yuǎn)期的放射性反應(yīng)，重在積極預(yù)防，加強功能鍛煉［4］，減少并發(fā)癥的發(fā)生。對所患疾病認(rèn)識不足者，介紹腫瘤放射療法的原理、方法及注意事項。觀察病情變化并做好解釋工作，消除患者緊張情緒。

2.5 化療后護(hù)理 指導(dǎo)患者識別化療藥物的毒性反應(yīng):胃腸道反應(yīng)、感染骨髓抑制，常見癥狀有惡心、嘔吐、發(fā)熱、皮膚淤血、口腔潰瘍等。注重化療不良反應(yīng)的自我防護(hù)。根據(jù)患者口味選擇清淡易消化飲食，不吃生冷、肥膩及刺激性食物，必要時給予止吐劑。鼓勵患者多飲水，定期查血象，觀察體溫變化，皮膚黏膜有無出血點，如有異常，及時與醫(yī)師聯(lián)系。保護(hù)靜脈的技巧上，指導(dǎo)患者用溫水浸泡后用活絡(luò)油或生蘆薈外擦血管行走部位的皮膚，并常按摩，減輕靜脈變硬和化學(xué)性靜脈炎的發(fā)生。

2.6 疼痛的護(hù)理 指導(dǎo)患者和家屬如何評估并記錄疼痛強度，如何向醫(yī)師和護(hù)士準(zhǔn)確匯報疼痛，如何應(yīng)對藥物的不良反應(yīng)。護(hù)士應(yīng)做好患者的登記和用藥工作，在正確評估患者癌痛級別后，指導(dǎo)患者嚴(yán)格按照“三階梯止痛原則”用藥。堅持五個主要原則，即口服、按時、按階梯、個體化給藥和注意具體細(xì)節(jié)。配合醫(yī)師到患者家中送藥。指導(dǎo)患者如何辦理麻醉品使用卡，解答疑問，消除患者對止痛藥的使用顧慮。指導(dǎo)可采用其他方法，如氣功、冷熱療法等幫助患者擺脫疼痛的困擾［5］。癌性疼痛患者多伴有焦慮、精神抑郁和容易疲勞的臨床表現(xiàn)。因此在藥物治療的基礎(chǔ)上，在家庭建立良好的氛圍，囑咐患者家屬、親友、同事經(jīng)常與其交往，從多方面進(jìn)行開導(dǎo)，消除不良刺激，增強其與癌癥作斗爭的勇氣。采取心理和物理療法等相對簡便的方法緩解心理壓力，不僅能夠給患者增強戰(zhàn)勝病魔的信心，還能提高生活的樂趣。

2.7 喉咽腫瘤患者的心理干預(yù) 關(guān)注患者及家屬的心理變化，介紹心理保健知識，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，并爭取社會支持。圍繞患者存在的問題，實行個體化心理干預(yù)，將心理咨詢、心理干預(yù)、常見心理問題及應(yīng)對方法等健康教育內(nèi)容運用到每次健康教育中［6］。讓患者減輕悲觀心理并學(xué)會傾訴;教患者使用松弛術(shù);指導(dǎo)患者用正確方式宣泄情感;鼓勵患者加強鍛煉，保持身心健康。及時找醫(yī)師護(hù)士咨詢，應(yīng)對壓力。護(hù)士評估時要了解患者處在哪個階段，以選擇最佳的教育措施，有針對性地實行心理護(hù)理。既要說明腫瘤的危險性及目前的醫(yī)療水平，又要鼓勵患者正確對待疾病和人生，向患者和家屬耐心細(xì)致解釋保守治療及后續(xù)治療的適應(yīng)證、可能的效果及注意事項，使他們理智對待，提高心理承受能力，鼓勵其以積極的心態(tài)及行動參與治療。

2.8 喉咽腫瘤患者的康復(fù)指導(dǎo) 指導(dǎo)家屬掌握一定的護(hù)理知識和技術(shù)，指導(dǎo)家屬學(xué)會觀察患者的病情變化，如大便次數(shù)、性質(zhì)和顏色。根據(jù)患者腫瘤治療后殘留的功能障礙及對康復(fù)的需求給予相應(yīng)指導(dǎo)。喉咽腫瘤術(shù)后氣管切開帶管出院患者及家屬應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行操作訓(xùn)練及康復(fù)指導(dǎo)，如氣管套管的保護(hù)、清潔、消毒方法;氣管瘺口敷料更換法;氣管內(nèi)滴藥法和防護(hù)措施;禁止游泳;發(fā)生便秘時，指導(dǎo)塞管屏氣法;防止堵管、脫管及相應(yīng)的處理措施等。全喉切除術(shù)后1個月，可按患者體質(zhì)情況和要求做語言功能重建訓(xùn)練，如發(fā)音功能鍛煉、氣管食管發(fā)音、電子喉的應(yīng)用等。指導(dǎo)行呼吸功能鍛煉，如深呼吸、有效咳嗽、咳痰等，注意個人衛(wèi)生，勞逸結(jié)合，注意保暖，防止上呼吸道感染。勸告患者戒煙，因吸煙可降低黏膜對外來刺激的抵抗力。加強吞咽困難患者的飲食指導(dǎo)，增加機體免疫功能?？谇粷兲弁催M(jìn)食困難者，餐前0.5 h含服1%地卡因維生素B溶液10 ml，局部應(yīng)用金因肽或維斯克以促進(jìn)恢復(fù)。

2.9 喉咽腫瘤患者的臨終關(guān)懷 注意心理護(hù)理、舒適護(hù)理及家屬的護(hù)理。善于觀察患者的言行舉止，合理解決護(hù)理過程中的基本支持問題，對患者及家屬進(jìn)行充足地心理護(hù)理，積極地與患者及家屬進(jìn)行溝通，滿足患者及家屬的合理要求，同時積極尋求家屬及社會各系統(tǒng)對患者的支持。根據(jù)患者的具體情況，如疼痛、呼吸困難、失眠、痰鳴音、譫妄、抽搐、癲癇、小便障礙等［7］，給予對癥處理，予鎮(zhèn)痛或安眠藥，低濃度、低流量吸氧，霧化吸入等，通過護(hù)理工作，減少患者的痛苦，增加患者的舒適感，提高患者的生命質(zhì)量，并維護(hù)患者的尊嚴(yán)。

［1］ 張學(xué)敏，周春曉，應(yīng)霞艷.影響腫瘤患者健康教育效果的因素及對策［J］.護(hù)理學(xué)報，2007，14(7):12 －13.

［2］ 彭冬梅，肖曉明，徐志榮.鼻咽癌放療患者的舒適護(hù)理［J］.中國民康醫(yī)學(xué)，2008，4(2):322.

［3］ 施麗莉，王燕山.惡心腫瘤患者的社區(qū)心理干預(yù)效果評估［J］.南方護(hù)理學(xué)報，2004，11(7):59.

［4］ 趙秋蘭，馬 黎，趙成茂.鼻咽癌放療反應(yīng)的觀察與護(hù)理［J］.青海醫(yī)藥雜志，2007 ，37(7):68－69.

［5］ 陸宇晗，馬雙蓮.腫瘤?？谱o(hù)士在癌癥疼痛控制中的實踐與思考［J］.國外醫(yī)學(xué)護(hù)理分冊，2005，24(1):30.

［6］ 王愛華，王 健，劉玉華.人文關(guān)懷護(hù)理在惡性腫瘤病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)理研究，2006，20(5B):1228 －1229.

［7］ 李翠萍，周 潔.癌癥患者臨終關(guān)懷的護(hù)理體會［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2007，13(10):129 － 132.