李 強，莫業(yè)和

（海南省農(nóng)墾總醫(yī)院神經(jīng)外科，海南 ?？?570311）

神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術是微創(chuàng)神經(jīng)外科的一個重要組成部分，由于其拓展了手術者的視野，克服了常規(guī)顯微神經(jīng)外科視覺上的死角，使手術過程更加精細，效果更好，而且患者的手術時間和住院時間明顯縮短，已經(jīng)引起了越來越多神經(jīng)外科醫(yī)生的注意。目前，該項技術已在國內(nèi)大多數(shù)的神經(jīng)外科醫(yī)療中心得到開展和應用。本文就神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術中的應用價值及其優(yōu)化過程進行闡述。

1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡系統(tǒng)的組成

1.1 內(nèi)窺鏡 目前可用于神經(jīng)外科手術的內(nèi)窺鏡有許多類型，按內(nèi)窺鏡的功能分為單功能鏡及多功能鏡，單功能鏡主要是指沒有工作通道僅有光學系統(tǒng)的觀察鏡；多功能鏡除了具有觀察鏡的功能以外，在同一鏡身還具有至少一個以上的工作通道，具有照明、手術、沖洗及吸引等多種功能。按內(nèi)窺鏡所達到的部位不同分為：腦室鏡、腦鏡、髓內(nèi)鏡。一般臨床上根據(jù)鏡身能否改變方向分為硬質(zhì)鏡和彈性軟鏡兩種；硬質(zhì)鏡為棱鏡光學系統(tǒng)，其優(yōu)點是成像清晰，可配有多個工作通道，視角有0°、30°、70°不等；彈性軟鏡為光導纖維光學系統(tǒng)，最大的特點是鏡頭部分可被術者操縱改變方向，擴大了其應用范圍。彈性軟鏡直徑一般較硬性鏡小，可以進到腦池、蛛網(wǎng)膜下腔、硬膜內(nèi)外間隙及脊髓腔隙，成像清晰度盡管不如硬質(zhì)鏡好，但已達到較好的臨床使用效果。臨床使用神經(jīng)內(nèi)窺鏡時要根據(jù)手術的目的、所達部位不同采取不同類型的內(nèi)窺鏡，以達到更佳的手術效果。

1.2 內(nèi)窺鏡固定導向系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術要求安全穩(wěn)定的固定系統(tǒng)，同時又要有可隨時調(diào)整內(nèi)窺鏡方向和角度的靈活性能。它的優(yōu)點是將術者的手從把持內(nèi)窺鏡中解脫出來，以便進行其他繁瑣的手術操作，避免由于徒手操作易造成腦損傷的缺點。目前臨床最多使用的是立體定向導向弓把持系統(tǒng)，還有類似蛇形自動牽開器的固定系統(tǒng)。

1.3 附屬器械與設備 目前神經(jīng)內(nèi)窺鏡所匹配的顯微器械已多種多樣，滿足微創(chuàng)內(nèi)窺鏡手術的基本器械包括顯微鉗、顯微剪刀、抓鉗、球囊導管等，止血工具有射頻單極、射頻雙極及激光。

1.4 錄像記錄與顯示系統(tǒng) 神經(jīng)內(nèi)窺鏡手術與顯微外科手術不同的是手術是在顯示屏上進行操作，而不是直接在顯微鏡下的手術部位。神經(jīng)內(nèi)窺鏡所觀察的腦內(nèi)結構比顯微鏡下所見更具體、更細致。術中攝像和顯示系統(tǒng)包括攝像機、冷光源、高清晰度彩色監(jiān)視器、錄像機及刻錄工具等[1]。

2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡與顱腦手術的關系

2.1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術中的應用 神經(jīng)內(nèi)窺鏡最初是為治療腦積水而誕生的，目前經(jīng)過多年的設備改進及技術探索，尤其與近年來快速發(fā)展起來“鎖孔”手術相結合，已能適應大多數(shù)腦室內(nèi)、后顱窩及顱底的病變，治療的范圍也從單一的腦積水拓展至顱內(nèi)動脈瘤、腦外腫瘤，甚至有人對腦內(nèi)和脊髓的病變運用神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術也進行了積極的探索。尤其對血管、神經(jīng)比較復雜的鞍區(qū)病變，如垂體瘤、顱咽管瘤、前循環(huán)動脈瘤以及腦室內(nèi)腫瘤的切除顯示出巨大的優(yōu)越性[2-4]。

2.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術中的應用價值

2.2.1 完善手術入路設計 目前神經(jīng)內(nèi)窺鏡不僅在常規(guī)開顱手術中廣泛應用，而且在對顱內(nèi)深部病變的處理上是和“鎖孔”手術技術緊密結合在一起的?！版i孔”入路是一種微創(chuàng)外科技術，主要是利用顱內(nèi)自然的解剖間隙，到達病變所在部位和進行手術操作。“鎖孔”開顱雖然切口和骨窗小，但對顱內(nèi)病變的暴露具有“門鏡”效應，即病變部位離骨窗遠的反而暴露范圍廣。在臨床上“鎖孔”手術有兩個重要特點：①手術器械沿著“鎖孔”入路進入顱內(nèi)后，隨著器械的逐步深入，手術的視野和角度將逐漸擴大；②通過“鎖孔”途徑能夠看清楚手術入路遠處甚至手術對側相關的解剖結構，特別適合于顱底及腦深部病變的手術。而“鎖孔”手術的這兩個特征是和神經(jīng)內(nèi)窺鏡的使用密不可分的，沒有神經(jīng)內(nèi)窺鏡的使用是談不上完美的“鎖孔”手術的。

2.2.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在“鎖孔”手術中的作用 “鎖孔”手術必須在顯微鏡下進行，但手術顯微鏡為單管狀視野，對于生長范圍較廣而且形態(tài)不規(guī)則的較大腫瘤或侵襲性的病變，盡管選擇了最佳的手術入路，也常常存在顯微鏡下難以發(fā)現(xiàn)的病灶死角，此時內(nèi)窺鏡可發(fā)揮良好的輔助作用。因內(nèi)窺鏡體積小，可按要求轉角、轉彎，其操作方向和深度可自由控制且配有多角度鏡頭，彌補了手術顯微鏡單管狀視野限制和存在“死角”的不足，可達到其視角無法達到的部位；同時內(nèi)窺鏡下視角的擴大、操作范圍的增大不需要通過顱骨骨窗的擴大來實現(xiàn)，而且由于內(nèi)窺鏡的使用增強了對顱內(nèi)深部血管、神經(jīng)和腦組織的保護，最大限度地保證了腫瘤的全切，也避免了過多地牽拉淺層結構，減少了對腦組織及重要結構的損傷，減輕了術后反應，降低了手術并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短了患者的住院時間，降低了總的住院費用，充分體現(xiàn)了神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術中的社會效益[4-5]。

2.3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡在顱腦手術中的最優(yōu)化體現(xiàn)

2.3.1 醫(yī)療實踐中的最優(yōu)化原則 診療過程中的最優(yōu)化原則，是指以最小代價獲得最大效果的診療決策，也叫最佳方案原則。主要內(nèi)容包括：效果最好，安全無害，痛苦最小和耗費最少[6]。以患者為中心，最佳療效也就是患者得到了最合理最及時的診治；最小消耗是患者花費最低、受創(chuàng)最少、痛苦最小，這是醫(yī)生追求的方向。而最佳方案的抉擇關鍵則在于醫(yī)生對患者的高度責任感和自身的職業(yè)道德。

2.3.2 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術中的最優(yōu)化選擇 由于目前人們醫(yī)療保健意識的增加以及先進檢查設備的普遍應用，很多顱內(nèi)病變得到早期發(fā)現(xiàn)，而患者對手術效果也提出了更高的要求。在適用的范圍之內(nèi)，神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的顯微外科手術尤其是“鎖孔”手術，補充了一些常規(guī)手術的不足，是目前的更佳選擇。不僅皮膚切口小，僅3～5 cm，幾乎不留瘢痕，而且開顱、關顱過程中失血少，甚至可做到無血開關顱；同時還大大節(jié)省了手術時間，開顱一般只需十幾分鐘；并且對腦組織損傷輕微，從而最大程度的減少了患者的身心痛苦。此外，由于其術后并發(fā)癥和致殘率的減少，住院時間縮短，藥費和其他治療費用降低，也在一定程度減輕了患者的經(jīng)濟負擔。

3 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術及“鎖孔”手術在顱腦手術應用中的不足、誤區(qū)及對策

3.1 神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術應用中的不足 任何類型的手術技術都不會是完美無缺的，都有手術并發(fā)癥發(fā)生的可能，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術的應用也同樣存在這個問題。最常見的手術并發(fā)癥根據(jù)其造成神經(jīng)功能損害的嚴重程度，分為輕度和嚴重并發(fā)癥。前者主要包括：發(fā)熱、低顱壓、術中小出血、顱內(nèi)積氣等；后者主要包括：內(nèi)鏡下難以控制的出血、腦脊液漏、顱內(nèi)感染、腦室塌陷致硬膜下出血、結構的損傷等。其他少見并發(fā)癥尚有急性顱內(nèi)壓增高致心動過緩、假性動脈瘤形成等[2，7]。

3.2 對神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術應用中認識的誤區(qū)和對策

3.2.1 矛盾是世界上普遍存在的現(xiàn)象 任何事物都是矛盾的集合體，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術應用過程中亦存在大量的矛盾。首先，神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術的應用，可以避免手術創(chuàng)傷，縮短手術及住院時間，減輕患者的經(jīng)濟負擔，這是其有利的一面。但是，應用神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術要求術者具有熟練操作神經(jīng)內(nèi)窺鏡的手術經(jīng)驗并熟悉顱底和腦室系統(tǒng)顯微解剖和“鎖孔”入路內(nèi)窺鏡解剖。因而，要根據(jù)具體情況應用該項技術。在條件不具備的情況下進行將會陷入誤區(qū)，給患者造成更大的傷害。其次，任何一種技術都不是完美無缺的，都存在著適應證的問題，神經(jīng)內(nèi)窺鏡輔助的“鎖孔”手術也同樣存在這個問題?！版i孔”手術主要是通過蛛網(wǎng)膜下腔、腦池（基底池、縱裂池）和腦室等自然間隙切除病變，手術比較適合于顱底或腦深部腫瘤的切除以及動脈瘤的夾閉，如血供豐富、質(zhì)地較硬、侵犯范圍較廣的腫瘤盡量不要采用“鎖孔”手術切除。

3.2.2 特殊和一般之間的關系 手術技術目前仍屬于經(jīng)驗科學的范疇。但是，手術并非單純是以往經(jīng)驗的積累，也非是以往經(jīng)驗的重復。因為患者的病情是多變的，同一類疾病在不同的患者中可以有不同的特點和表現(xiàn)形式，所以我們需要用科學的思維方法發(fā)現(xiàn)手術操作過程中的特殊性和一般性，這樣才能在實際應用過程中，處理好偶然和必然、共性和個性的關系，發(fā)現(xiàn)事物的本質(zhì)現(xiàn)象?！版i孔”手術技術的應用存在顯著的個體化差異，只有精確的設計好具體個體的“鎖孔”入路和考慮解剖學的差異，真正體現(xiàn)出“鎖孔”入路的“鎖孔”功能，即不同部位、不同性質(zhì)的顱內(nèi)病變采用不同的“鎖孔”入路切除，以便選擇到達病變部位的創(chuàng)傷最小、效果最好的手術通道，從而達到手術的最優(yōu)化選擇[4]。但是如果忽略了或不重視基本的顯微操作手術過程的一般特點，喪失了對人體正常組織的愛惜和保護，是不能稱之為完美的手術治療的。

4 小 結

神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術的應用促進了顱腦手術效果的提高，減少了手術創(chuàng)傷，縮短了手術及住院時間，減輕了患者的經(jīng)濟負擔，是一種值得進一步研究和推廣的手術方式。但真正值得注意的是要以患者為中心，辨證的看待神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術應用過程中的利與弊，只有這樣才能真正實現(xiàn)神經(jīng)內(nèi)窺鏡技術在顱腦手術中的最優(yōu)化選擇。

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