文家倫，廖建湘，陳 彥，陳 黎

（深圳市兒童醫(yī)院癲癇中心，廣東 深圳 518026）

Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇（COE-G）是一種少見的、枕葉起源的部位相關(guān)性的特發(fā)性癲癇，約占兒童良性局灶性癲癇的2%～7%[1]。主要臨床表現(xiàn)包括日間視覺發(fā)作，典型的發(fā)作間期腦電圖顯示枕區(qū)陣發(fā)性棘波，在睜眼時減少，閉眼時增加。Gastaut等[2]通過對36例患者的回顧性研究提出了伴枕區(qū)棘波的良性兒童部分性癲癇應(yīng)作為一個新的癲癇綜合征看待。1989年國際抗癲癇聯(lián)盟分類標(biāo)準(zhǔn)確認(rèn)了該綜合征特點為伴腦電圖枕區(qū)陣發(fā)性異常的兒童癲癇：癲癇的發(fā)作由視覺癥狀開始(黑矇、幻視、幻覺或視錯覺)，往往繼發(fā)偏側(cè)陣攣性抽搐或自動癥。該綜合征預(yù)后較好，大部分在青春期晚期可獲得緩解。本研究隨訪了本院治療過的13例確診為Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇的患者，總結(jié)了臨床、腦電圖特點及治療，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例來源 選擇2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)科診斷的Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇的患兒。病例入選標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)臨床表現(xiàn)為各種視覺癥狀和(或)運動癥狀(頭眼偏轉(zhuǎn)性發(fā)作)，伴或不伴意識喪失和(或)偏側(cè)驚厥、全面性強直陣攣、偏頭痛樣征象；(2)發(fā)病前精神運動發(fā)育正常，神經(jīng)系統(tǒng)檢查無異常；(3)發(fā)作間期腦電圖枕區(qū)棘波或棘波節(jié)律放電，對睜閉眼有或無反應(yīng)；(4)顱腦影像學(xué)檢查未見異常。排除雖有枕區(qū)癇性放電，但表現(xiàn)為其他癲癇綜合征患者(如良性Rolandic癲癇、失神癲癇、肌陣攣癲癇等)或癥狀性癲癇患者。

1.2 治療方法 癲癇患者根據(jù)癲癇治療原則，以藥物治療為主，應(yīng)用卡馬西平單藥治療，從小劑量開始，逐漸增加劑量達有效劑量，并監(jiān)測卡馬西平血藥濃度。

1.3 研究方法 本研究采取回顧性研究方法，分析患者的門診病歷檔案和住院病歷，結(jié)合門診和電話隨訪患者癲癇發(fā)作情況，并總結(jié)患兒臨床和腦電圖特點以及腦電圖變化情況。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 2003年6月至2010年3月深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)科診斷的Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇患兒符合入選標(biāo)準(zhǔn)的共13例。男6例，女7例；發(fā)作開始年齡5.2～l4歲，中位數(shù)8.7歲，首診年齡5.5～l4.2歲，中位數(shù)9.1歲。隨訪時間1.2～9年，中位數(shù)4.7年。臨床特征均表現(xiàn)為較頻繁的日間視覺癥狀，常有頭眼偏斜及偏頭痛癥狀。1例夜間也有發(fā)作。初級視幻覺9例(69.2%)，失明或視力模糊7例(53.8%)，頭痛5例(38.5%)，復(fù)雜視幻覺1例(7.7%)，繼發(fā)頭眼偏斜發(fā)作2例(15.4%)，繼發(fā)強直陣攣發(fā)作3例(23.1%)，曾有熱性驚厥2例(15.4%)。

2.2 腦電圖(EEG)結(jié)果 所有病例發(fā)作間期腦電圖均顯示枕區(qū)為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電，常為閉眼誘發(fā)，睜眼抑制，其中單側(cè)枕區(qū)出現(xiàn)8例(61.5%)，雙側(cè)枕區(qū)出現(xiàn)5例(38.5%)，左右可不同步；伴同側(cè)后顳區(qū)棘波活動4例(30.1%)，彌漫性棘波放電1例(7.7%)。發(fā)作期腦電圖3例，表現(xiàn)為一側(cè)枕區(qū)起源的低幅棘波節(jié)律持續(xù)發(fā)放，波幅漸增高并向同側(cè)前頭部或?qū)?cè)后頭部擴散。經(jīng)抗癲癇治療后腦電圖明顯改善10例(76.9%)。

2.3 隨訪治療及預(yù)后情況 無發(fā)作病例11例(84.6%)，9例(69.2%)應(yīng)用卡馬西平單藥治療，2例(15.4%)應(yīng)用卡馬西平聯(lián)合丙戊酸治療；仍然發(fā)作病例2例，對多種抗癲癇藥物反應(yīng)不佳，發(fā)作無明顯減少，均為兩種以上藥物聯(lián)合治療，丙戊酸+卡馬西平+拉莫三嗪1例，丙戊酸+卡馬西平+左乙拉西坦1例。1例有輕度認(rèn)知障礙。

3 討論

臨床上對Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇的認(rèn)識較晚。Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇發(fā)病少見[3]，患病率占新診斷癲癇兒童的0.3%[4]，在兒童良性部分性癲癇中占2%～7%[1]。發(fā)病年齡為出生15個月至19歲，發(fā)病高峰年齡為8至9歲，男孩和女孩發(fā)病率相當(dāng)。我們的病例基本符合這些特點。

枕葉癲癇發(fā)作時的臨床癥狀包括主觀癥狀(主要是視覺癥狀)和客觀癥狀(眼球運動)或者兩者都有[5]。視覺發(fā)作通常是短暫的，持續(xù)幾秒鐘到1～3 min，發(fā)作頻繁，在白天發(fā)作。初級視幻覺是發(fā)作開始時最常見的表現(xiàn)，往往也是發(fā)病的唯一癥狀，約10%的患者出現(xiàn)復(fù)雜視覺幻覺[6]。發(fā)作性失明也是常見的發(fā)作性癥狀，見于三分之二的病人[7]，多單獨出現(xiàn)，也可能是唯一的癥狀，持續(xù)時間(3～5 min)較視幻覺持續(xù)時間長。有的患者可出現(xiàn)發(fā)作期頭痛和眼窩痛，少數(shù)患者可以先于視覺癥狀出現(xiàn)，頭痛的嚴(yán)重程度與發(fā)作的嚴(yán)重程度成正比，1/3的患者有發(fā)作后頭痛[7]。約70%的病人出現(xiàn)眼球水平偏轉(zhuǎn)[4]，是最常見的客觀癥狀，并可能預(yù)示著將進展為偏轉(zhuǎn)發(fā)作和全身強直陣攣性發(fā)作。頻繁眨眼和眼瞼陣攣發(fā)生率約為10%[6]。意識狀態(tài)在初級及復(fù)雜視幻覺的初始階段并不發(fā)生改變，但疾病進展時可能出現(xiàn)意識障礙。既往曾有Gastaut型兒童特發(fā)性枕葉癲癇與兒童失神癲癇共存的報道[8]，枕葉癲癇先于失神發(fā)作，或這兩種類型的癲癇同時出現(xiàn)[8]，Wakamoto等[9]更有失神癲癇先于枕葉癲癇的報道，這意味著或者這兩個不同類型的癲癇有非常密切的聯(lián)系，或者是同一種疾病隨時間的不同表型。Verrotti等[10]的研究也同意此觀點。我們的病例中未見這類患者，有待進一步加大樣本量觀察。本研究發(fā)現(xiàn)繼發(fā)全身強直陣攣性發(fā)作的比例為23.1%，與Caraballo等[4]的發(fā)現(xiàn)(21.2%)相似，而Wakamoto 等[10]的研究提示繼發(fā)全身強直陣攣發(fā)作的比例更高(58.3%)，該文作者分析原因，可能與發(fā)病年齡較大，細微的視覺癥狀可能被忽略，易繼發(fā)全身性發(fā)作有關(guān)。

有時頭痛可能是癲癇發(fā)作的唯一癥狀[11]，初級視幻覺、失明、頭痛也是偏頭痛的常見癥狀，因此枕葉癲癇可誤診為有先兆的偏頭痛。然而，視覺發(fā)作和偏頭痛的視覺先兆有顯著不同。視覺發(fā)作常在幾秒鐘內(nèi)發(fā)作，持續(xù)不超過2～3 min，由彩色和圓形圖案組成。相反，偏頭痛的視覺先兆在幾分鐘之內(nèi)緩慢發(fā)展，持續(xù)10～20 min，由直線、鋸齒形黑白兩種顏色為主組成[12]。癥狀性枕葉癲癇病因較多，臨床神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常的患者有時不通過高分辨率的腦部MRI很難與Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇鑒別。Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇與Panayiotopoulos綜合征不同，前者的發(fā)作是以視覺癥狀為開始的，而后者發(fā)病年齡相對較小，常以自主神經(jīng)癥狀開始[13]。

Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇典型的發(fā)作間期腦電圖顯示枕區(qū)為主的后頭部高幅棘波、棘慢波放電單發(fā)或長程陣發(fā)，在閉眼時多見[14]，睜眼時抑制。棘波可出現(xiàn)在病變單側(cè)枕區(qū)，也可出現(xiàn)在雙側(cè)，左右可不同步，部分患者伴有同側(cè)后顳區(qū)棘波活動。有的患者可出現(xiàn)短暫的廣泛性棘波放電。少數(shù)可有持續(xù)正常的腦電圖[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，該病在發(fā)作間期以局灶性高幅棘波放電為主，單側(cè)多見。需要注意的是，枕區(qū)棘波不是一個特定的綜合征，他們也出現(xiàn)在一些伴或不伴抽搐的有器質(zhì)性腦疾病的患兒，以及有各種先天性或早發(fā)性的視覺和眼部缺陷的兒童，甚至出現(xiàn)在0.5%～1.2%的正常學(xué)齡前兒童[15]。因此，對于除枕葉發(fā)作外其他均正常的兒童，應(yīng)仔細辨別臨床特點，防止誤診。發(fā)作期腦電圖的特點主要是突然持續(xù)出現(xiàn)的枕區(qū)放電，包括快節(jié)律，棘波節(jié)律或者兩者都存在[16]，波幅遠遠低于枕區(qū)陣發(fā)性異常波。我們監(jiān)測到的發(fā)作期腦電圖表現(xiàn)為一側(cè)枕區(qū)起源的低幅棘波節(jié)律持續(xù)發(fā)放，波幅漸增高并向同側(cè)前頭部或?qū)?cè)后頭部擴散。在失明期間，腦電圖顯示持續(xù)棘波放電或相對低平的腦電圖。

與其他兒童特發(fā)性局灶性癲癇類型相比，Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇患者往往癲癇發(fā)作頻繁。雖然Caraballo等[4]的報告提示18例(55%)患者沒有用抗癲癇藥物獲得緩解，但由于發(fā)作頻繁，我們認(rèn)為，一旦確定診斷，需要立即應(yīng)用抗癲癇藥物治療，除了可以控制發(fā)作外，也可避免發(fā)生繼發(fā)性偏轉(zhuǎn)發(fā)作或強直陣攣發(fā)作。對于局灶性癲癇，抗癲癇藥物單藥治療較合適，大多數(shù)學(xué)者使用卡馬西平或丙戊酸[6]獲得較好療效。我們的體會是，應(yīng)用卡馬西平大多能獲得控制，若失敗，添加丙戊酸效果也較好。由于該病總體上預(yù)后良好，部分患者枕區(qū)棘波發(fā)放可持續(xù)數(shù)月至數(shù)年[17]，因此治療2～3年后若腦電圖恢復(fù)正?；騼H有輕微異常，亦可以嘗試緩慢減量，但如果再出現(xiàn)視覺發(fā)作，應(yīng)恢復(fù)治療。

Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇的預(yù)后不如Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征[6]?，F(xiàn)有數(shù)據(jù)表明，在發(fā)作2～4年后緩解的占50%～60%[5]。雖然有關(guān)于該病輕度認(rèn)知功能損害的報道[18]，但像Rolandic癲癇和Panayiotopoulos綜合征那樣認(rèn)知功能減退的病例少見[19]。Caraballo等[4]發(fā)現(xiàn)33例Gastaut型兒童特發(fā)性枕葉癲癇病例中，發(fā)病后4年內(nèi)發(fā)作緩解的占80%。Schrader等[20]的研究結(jié)果與此類似。我們的研究發(fā)現(xiàn)，大部分患兒對抗癲癇藥物反應(yīng)良好(84.6%)，控制滿意，僅有2例(15.4%)應(yīng)用多種抗癲癇藥物無好轉(zhuǎn)，提示Gastaut型特發(fā)性兒童枕葉癲癇預(yù)后較好，但也有認(rèn)知功能損害的患兒，與既往的研究相仿。

[1] Convanis A,Ferrie CD,Koutroumanidis M,et al.Panayiotopoulos syndrome and Gastaut type idiopathic childhood occipital epilepsy.Epileptic syndromes in infancy:Childhood and adolescence[M].London:John Libbey,2005:227-253.

[2] Gastaut H,Zifkin BG.Benign epilepsy of childhood with occipital spike and wave complexes.Migraine and Epilepsy[M].Boston:Butterworths,1987:47-81.

[3] Gastaut H,Roger J,Bureau M.Benign epilepsy of childhood with occipital paroxysms.Epileptic Syndromes in Infancy,Childhood and Adolescence[M].2ed.London:John Libbey&Company Ltd,1992:201-217.

[4] Caraballo RH,Cersósimo RO,Fejerman N.Childhood occipital epilepsy of Gastaut:a study of 33 patients[J].Epilepsia,2008,49(2):288-297.

[5] Blume WT,Wiebe S,Tapsell LM.Occipital epilepsy:lateral versus mesial[J].Brain,2005,128:1209-1225.

[6] Caraballo R,Koutroumanidis M,Panayiotopoulos CP et al.Idiopathic childhood occipital epilepsy of Gastaut:a review and differentiation from migraine and other epilepsies[J].J Child Neurol.,2009,24(12):1536-1542.

[7] Shahar E,Barak S.Favorable outcome of epileptic blindness in children[J].J Child Neurol,2003,18:12-16.

[8] Fejerman N.Benign focal epilepsies in infancy,childhood and adolescence[J].Rev Neurol,2002,34(1):7-18.

[9] Wakamoto H,Nagao H,Fukuda M,et al.Idiopathic childhood occipital epilepsy of Gastaut:report of 12 patients[J].Pediatr Neurol,2011,44(3):183-186.

[10] Verrotti A,Coppola G,D'Egidio C,et al.Gastaut type-idiopathic childhood occipital epilepsy and childhood absence epilepsy:a clinically significant association?[J].Seizure,2010,19(6):368-372.

[11] Kasteleijn-Nolst Trenité DG,Verrotti A,Di Fonzo A,et al.Headache,epilepsy and photosensitivity:how are they connected?[J].J Headache Pain,2010,11(6):469-476.

[12] Schott GD.Exploring the visual hallucinations of migraine aura:the tacit contribution of illustration[J].Brain,2007,130:1690-1703.

[13] Ferrie CD,Nordli DR Jr,Panayiotopoulos CP.Benign focal epilepsies of childhood.Pediatric Epilepsy:Diagnosis and Treatment[M].3rded.New York:Demos Medical Publishing,2008:335-350.

[14] Caraballo R,Cersosimo R,Fejerman N.Panayiotopoulos syndrome:a prospective study of 192 patients[J].Epilepsia,2007,48:1054-1061.

[15] Panayiotopoulos CP.Occipital spikes,occipital paroxysms and other electroencephalographic findings in children with benign childhood occipital seizures.Occipital spikes in normal children and those without seizures.Benign Childhood Partial Seizures and Related Epileptic Syndromes[M].London:John Libbey&Company Ltd,1999:173-202.

[16] Thomas P,Arzimanoglou A,Aicardi J.Benign idiopathic occipital epilepsy:report of a case of the late(Gastaut)type[J].Epileptic Disord,2003,5:57-59.

[17] 劉曉燕.臨床腦電圖學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:358.

[18] Gagliano A,Ferlazzo E,Germano E,et al.Neuropsychological deficits in monozygotic twins with childhood epilepsy with occipital paroxysms[J].J Clin Exp Neuropsychol,2007,29:488-495.

[19] Caraballo RH,Sologuestua A,Granana N,et al.Idiopathic occipital and absence epilepsies appearing in the same children[J].Pediatr Neurol,2004,30:24-28.

[20] Schrader D,Shukla R,Gatrill R,et al.Epilepsy with occipital features in children:factors predicting seizure outcome and neuroimaging abnormalities[J].Eur J Paediatr Neurol,2011,15(1):15-20.?